一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統(tǒng)計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴重擠壓傷。

二、骨盆骨折分類

低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運動員髂前上棘或坐骨結節(jié)撕脫骨折，前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折。目前國際上常用的骨盆骨折分類為：

1.Young&Burgess分類

（1）分離型（APC）由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯合分離，嚴重時造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%；根據骨折嚴重程度不同又分為I、II、III三個亞型

（2）壓縮型（LC）由側方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折（側后方擠壓）及半側骨盆內旋（側前方擠壓），占骨盆骨折的49%；也根據骨折嚴重程度不同又分為I、II、III三個亞型

（3）垂直型（VS）剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導致垂直或旋轉方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%；

（4）混合外力（CM）側方擠壓傷及剪切外力損傷，導致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。

該分類的優(yōu)點是有助于損傷程度的判斷及對合并損傷的估計可以指導搶救判斷預后，根據文獻統(tǒng)計，分離型骨折合并損傷最嚴重，死亡率也最高，壓縮型次之，垂直型較低；而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。

2.Tile's/AO分類

（1）A型穩(wěn)定，輕度移位；

（2）B型縱向穩(wěn)定，旋轉不穩(wěn)定，后方及盆底結構完整；

B1前后擠壓傷，外旋，恥骨聯合>2.5cm—骶髂前韌帶 骶棘韌帶損傷；

B2.側方擠壓傷，內旋；

B2.1側方擠壓傷，同側型；

B2.2側方擠壓傷，對側型；

B3雙側B型損傷；

（3）C型旋轉及縱向均不穩(wěn)定（縱向剪力傷）；

C1.單側骨盆；

C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂關節(jié)脫位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側骨盆；

C3.合并髖臼骨折。

三、臨床表現

1.患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。

3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）

4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重骨折患者。

并發(fā)癥

1.出血性休克

骨折斷端的出血及后方結構損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因為開放傷口、血氣胸、腹腔內出血、長骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘?，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。

3.尿道或膀胱損傷

對骨盆骨折的患者應經?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

5.神經損傷

多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經干的S1及S2最易受損傷，可出現臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失，但很少出現括約肌功能障礙，預后與神經損傷程度有關，輕度損傷預后好，一般一年內可望恢復。

四、檢查

對于大多數骨盆骨折來說，通過正位X線片就可以判斷骨折的損傷機制，決定最初的急救方案，其他的影像學檢查則有助于骨折分類及指導最終的治療方式。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片常規(guī)、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經正位片檢查發(fā)現；

（2）骨盆入口位片拍攝時球管向頭端傾斜40°，可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關節(jié)脫位、骨盆前后及旋轉移位、恥骨支骨折、恥骨聯合分離等

（3）骨盆出口位片拍攝時球管向尾端傾斜40°，可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位

2.CT檢查

CT是對于骨盆骨折最準確的檢查方法。一旦患者的病情平穩(wěn)，應盡早行CT檢查。對于骨盆后方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關節(jié)損傷，CT檢查更為準確，伴有髖臼骨折時也應行CT檢查，CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結構及骨折之間的位置關系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內出血的情況。

3.血管造影

用于診斷和治療大血管出血，可以通過造影發(fā)現破裂的大血管并通過栓塞血管來控制出血。

五、治療方法

1、急救

主要是對休克及各種危及生命的合并癥進行處理。骨盆骨折常合并多發(fā)傷的占33%～72.7%，休克的發(fā)生率高達30%～60%。嚴重骨盆骨折的死亡率為25%～39%，都是由直接或間接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級創(chuàng)傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對骨盆骨折進行相應的檢查及處理。一旦確定休克骨盆骨折出血所導致，就應根據骨盆骨折的搶救流程來進行救治。早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義，有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)，如果缺乏固定器械，簡單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用，如仍不能維持血壓，則應采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機最好在傷后7天以內進行，最晚不超過14天，否則復位難度將大大增加，畸形愈合及不愈合的發(fā)生率也明顯增高

（2）根據骨折分類選擇治療方式AO分類中的A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息4～6周，早期下地行走鍛煉；B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定；C型骨折為后環(huán)或前后聯合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯合固定。

（3）手術指征①閉合復位失??；②外固定術后殘存移位；③恥骨聯合分離大于2.5cm或恥骨聯合交鎖；④垂直不穩(wěn)定骨折；⑤合并髖臼骨折；⑥骨盆嚴重旋轉畸形導致下肢旋轉功能障礙；⑦骨盆后環(huán)結構損傷移位>1cm，或恥骨移位合并骨盆后方不穩(wěn)，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰污染的開放性后方損傷。⑨恥骨支骨折合并股神經、血管損傷，⑩開放骨折。