血管損傷不僅戰(zhàn)時(shí)常見，由于工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)迅速發(fā)展，以及醫(yī)源性血管插管、造影等檢查的增多，發(fā)生亦不少見。以四肢血管損傷較多，其次為頸部、骨盆部、胸部和腹部；動(dòng)脈損傷多于靜脈損傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直接或間接暴力侵襲血管，均可能發(fā)生開放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復(fù)雜，因而分類也不一致。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷；按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷；按損傷血管的連續(xù)性可分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔押脱艽靷?；按血管損傷的程度可分為輕、中、重型損傷。

二、血管損傷的發(fā)病機(jī)制

1、病理生理

在血管損傷中，作用力不同，其血管損傷情況各異。血管損傷不同程度的病理改變致使其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不盡相同。一般說來，銳性損傷可造成血管的完全或部分?jǐn)嗔眩猿鲅獮橹?。鈍性損傷可造成血管內(nèi)膜、中膜不同程度的損傷，形成血栓，以阻塞性改變?yōu)橹鳌?/p>

（1）動(dòng)脈痙攣：多數(shù)由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的成腔效應(yīng)，使得交感神經(jīng)網(wǎng)受刺激造成血管平滑肌收縮，發(fā)生長(zhǎng)節(jié)段的長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈痙攣，如果其側(cè)支循環(huán)不充分，亦可造成肢體的缺血甚至壞死。

（2）動(dòng)脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見骨折、關(guān)節(jié)脫位或加速—減速的切應(yīng)力造成，血管內(nèi)膜、中膜對(duì)于過度伸展、牽拉、扭曲的耐力差致使內(nèi)中膜首先破裂造成動(dòng)脈管壁的廣泛血腫，斷裂動(dòng)脈內(nèi)膜脫入管腔內(nèi)形成血栓。

（3）動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩憾酁殇J器由血管外壁刺入或醫(yī)源性插管造成血管部分?jǐn)嗔?。其病理改變與完全斷裂不同，部分?jǐn)嗔训膭?dòng)脈不能完全回縮入周圍組織，且動(dòng)脈的回縮擴(kuò)大了裂口，出血更為嚴(yán)重。如果有通向體外或體腔的直接通路，發(fā)生嚴(yán)重的大出血，可在短期內(nèi)危及生命。出血自動(dòng)停止的可能性小或經(jīng)短時(shí)間內(nèi)停止后再出血。有時(shí)卷曲的內(nèi)膜片可導(dǎo)致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由于其他動(dòng)脈壁保持完整性，故此，有20%左右遠(yuǎn)端的脈搏可繼續(xù)存在。由此，可掩蓋動(dòng)脈損傷的本質(zhì)。

（4）動(dòng)脈血管完全斷裂：因完全斷裂的血管自身回縮或回縮入周圍組織、且斷裂的內(nèi)膜向內(nèi)卷曲形成血栓。通常出血量較少，但可因血運(yùn)中斷發(fā)生四肢、內(nèi)臟的缺血。引起肢體和臟器的壞死。

（5）外傷性假性動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押螅芽谥車纬裳[。血腫機(jī)化后血流仍與血腫腔相溝通，通過中央的動(dòng)脈裂孔處循環(huán)的進(jìn)出于血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的外層為機(jī)化的纖維組織，內(nèi)層為機(jī)化血栓，瘤壁不含正常3層結(jié)構(gòu)，既可造成隨時(shí)破裂，又可不斷地向遠(yuǎn)端施放血栓，造成遠(yuǎn)端缺血性改變。

（6）動(dòng)靜脈瘺的形成：如臨近的靜脈和動(dòng)脈同時(shí)伴有損傷，動(dòng)脈的血流即向低壓的靜脈流去，形成了外傷性動(dòng)靜脈瘺。如不能及時(shí)處理可造成循環(huán)系統(tǒng)障礙，以致心功能衰竭。

2、血管損傷的部位及頻度 血管損傷多見于20～40歲男性。四肢血管損傷的發(fā)生頻度在周身血管損傷中占首位，且容易致殘。胸腹部大血管損傷病死率高，搶救困難。其損傷的頻度則以左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈為多見。很多情況下動(dòng)靜脈同時(shí)合并損傷，且合并其他臟器的損傷。

三、血管損傷的的臨床表現(xiàn)

1、出血

銳性損傷可表現(xiàn)為自傷口處流出新鮮血液，如果從傷口處噴射性或搏動(dòng)性流出鮮紅血液，提示動(dòng)脈損傷；若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷。值得注意的是，高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上，盡管體表處的傷口很小，但其內(nèi)部的損傷廣泛，出血嚴(yán)重。還應(yīng)該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數(shù)情況下中等血管的損傷出血有間歇性。鈍性閉合性損傷，其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內(nèi)，受傷者表現(xiàn)出嚴(yán)重的失血性休克，病死率更高。

2、休克

創(chuàng)傷和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。開放性損傷可以粗略的估計(jì)失血量，閉合性損傷則很難估計(jì)其失血量。

3、血腫

血管損傷后出血除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫。如果出血流向縱隔則表現(xiàn)為縱隔的增寬、呼吸困難、胸痛等；如果流向后腹膜，則可出現(xiàn)腹痛、腹脹等。血腫與血管裂孔相溝通形成交通性血腫，該血腫具有膨脹性和搏動(dòng)性。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。

4、組織缺血表現(xiàn)

肢體動(dòng)脈斷裂或內(nèi)膜損傷所致的血栓可使肢體遠(yuǎn)端發(fā)生明顯的缺血現(xiàn)象，即所謂的“5P”表現(xiàn)：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；②遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛；③皮膚血流減少，皮膚蒼白，皮溫降低；④肢體感覺神經(jīng)缺血而出現(xiàn)感覺麻木；⑤肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去功能出現(xiàn)肌肉麻痹。

5、震顫和雜音

當(dāng)受傷部位出現(xiàn)交通性血腫以及動(dòng)脈損傷部位有狹窄者，聽診可聞及收縮期雜音，觸診時(shí)感到震顫。在外傷性動(dòng)靜脈瘺時(shí)可聞及血流來回性連續(xù)性雜音。

6、合并臟器或神經(jīng)組織損傷的癥狀

當(dāng)血管損傷合并其他臟器或神經(jīng)組織損傷，出現(xiàn)的癥狀是多種多樣的，肢體神經(jīng)的損傷和缺血所引起的感覺障礙分布有所不同，前者是按神經(jīng)所支配的區(qū)域分布，后者神經(jīng)麻木感覺范圍則成襪套式分布。

四、血管損傷的檢查

1、動(dòng)脈多普勒檢查

可聞及動(dòng)脈血流異常，比如聲音減弱、消失、收縮期雜音或連續(xù)性雜音。

2、彩色超聲探查

可以探及血管內(nèi)的血流方向、速度、血管口徑變化，是否連續(xù)，有無破裂、狹窄及血栓形成。假性動(dòng)脈瘤時(shí)，聲像圖在動(dòng)脈外傷處可見到無回聲的腫塊，邊界清晰，無明確囊回聲。

3、血管造影

經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管造影，可以顯示動(dòng)脈破裂情況，部分?jǐn)嗔褧r(shí)可見造影劑流向血管腔外；而動(dòng)脈完全斷裂時(shí)，近心端動(dòng)脈可能形成血栓顯示血流中斷，或造影劑流向血管外而遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓及血塊存在造影可顯示不規(guī)則影像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情況下應(yīng)警惕血管損傷的可能：

1、噴射狀或搏動(dòng)性和反復(fù)出血者；

2、巨大或進(jìn)行性增大的血腫，尤其是搏動(dòng)性血腫；

3、不明原因的休克；

4、鈍性損傷后，有損傷部位遠(yuǎn)端的血供障礙表現(xiàn)；

5、臨近血管行經(jīng)的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)存在遠(yuǎn)端肢體血供障礙者；

6、對(duì)墜落傷或車禍等減速傷患者，要考慮到主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈損傷的可能。

六、血管損傷的并發(fā)癥

1、血栓形成

動(dòng)脈血栓與血管斷裂一樣可造成遠(yuǎn)端供血障礙導(dǎo)致壞疽。靜脈血栓可引起回流障礙形成后遺癥。

2、感染

由于開放損傷可合并細(xì)菌感染，亦可發(fā)生破傷風(fēng)及氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋巴回流受阻。

4、假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押螅芽谥車[，血腫外層機(jī)化形成腔，動(dòng)脈血與血腫腔相通并逐漸增大形成外傷性假性動(dòng)脈瘤。

5、外傷性動(dòng)靜脈瘺

動(dòng)靜脈同時(shí)損傷，高壓動(dòng)脈血流向低壓靜脈腔內(nèi)形成外傷性動(dòng)靜脈瘺，如不及時(shí)處理會(huì)造成循環(huán)障礙、心功能衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血管損傷的治療目的，首先是通過及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時(shí)力爭(zhēng)恢復(fù)肢體血循環(huán)，重建血管，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。

應(yīng)該指出的是病人的預(yù)后不僅取決于血管損傷的分類，還取決于血管損傷的部位、合并臟器損傷的有無、創(chuàng)口污染以及救治的時(shí)間和條件等諸因素。

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