妊娠期心臟病是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，尤其是合并心力衰竭時病情更加危重，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的直接原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命安全。我國妊娠期心臟病發(fā)病率為1.06%，病死率為0.73%，是僅次于產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要因素。
心衰發(fā)生的早期癥狀，如出現(xiàn)無誘因的胸悶、氣急、心慌、夜間憋醒時應(yīng)及時處理，以避免心衰的發(fā)生。早期心衰表現(xiàn)
1、輕微活動后有胸悶、氣急及心悸。
2、睡眠中憋氣、胸悶而憋醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鮮空氣。
3、體息時心率超過110/min。
4、休息時呼吸超過20/min。
多發(fā)群體：原有心臟病，如風濕性心臟病及先天性心臟病和由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病等育齡婦女及孕婦均為心衰高危人群。
多數(shù)妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發(fā)因素 ，如肺部感染、貧血、肺動脈高壓、過度勞累、極度的情緒變化、高血壓、蛋白質(zhì)缺乏、心房顫動等。肺部感染因肺循環(huán)阻力的增加可導(dǎo)致心衰發(fā)生；貧血和低蛋白血癥可加重心肌缺氧情況；妊高征時由于全身小動脈痙攣，外周阻力增加使左室舒張末期壓力升高，心臟后負荷增加，同時由于水鈉潴留、血容量的增加引起心臟前負荷增加，因而易發(fā)生心力衰竭。另外因產(chǎn)后補液量過多而產(chǎn)生的醫(yī)源性心衰也不容忽視。故積極尋找誘因，早期診斷和及時處理對心衰的防治極為重要。
發(fā)病機制：妊娠期血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化，安靜狀態(tài)下心輸出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周時血容量增加達到最高峰，導(dǎo)致心肌供血不足，心室負荷增加；同時，血流動力學(xué)的變化引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致肺小動脈及周圍小血管收縮痙攣，尤其是伴有貧血、感染和妊娠期高血壓疾病時，會進一步加重左、右心室阻力負荷，降低心排出量，誘發(fā)或加重心力衰竭，甚至發(fā)生心肌變性或心臟驟停。
目前臨床上對于早期心力衰竭的診斷依然主要是根據(jù)患者癥狀、x線胸片、心電圖、超聲心動圖等作出綜合判斷。主要標準：1、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕啰音。4、心臟擴大。5、急性肺水腫。6、舒張期奔馬律。7、靜脈壓增高>1.57kPa：8、循環(huán)時間>25秒。9、肝頸返流征陽性。次要標準：1、足踝水腫；2、夜間咳嗽；3、勞累時呼吸困難；4、肝臟腫大；5、胸膜腔積液；6、肺活量減至最大的l/3；7、心動過速(心率>120/min)。以上標準中同時具備兩項主要標準或一項主要標準、兩項次要標準，則可確定心力衰竭。
心功能分級分為收縮功能障礙和舒張功能障礙型心衰，慢性心衰又稱充血性心衰。分級標準：I級：一般體力活動不受限制；Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，日常工作疲勞不適；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制，輕微活動即感不適或不能勝任，休息后好轉(zhuǎn)。既往有過心衰史；Ⅳ級：不能勝任任何體力活動，休息時仍有心悸、氣短等。
由于正常妊娠本身可以出現(xiàn)一系列與心臟病相似的癥狀，如心悸，氣短，足踝部水腫等，故而許多患者錯把心臟病的表現(xiàn)誤認為是懷孕以后的正?，F(xiàn)象，甚至出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難、持續(xù)咳嗽等早期心力衰竭的癥狀，應(yīng)與上呼吸道感染鑒別。
妊娠期心臟病致心力衰竭治療原則：合理用藥、選擇合適的分娩方式和時機終止妊娠是治療妊娠期心臟病合并心力衰竭的關(guān)鍵處理措施。
妊娠期心臟病合并心衰的內(nèi)科處理：治療時首先降低心臟前后負荷，同時選用血管擴張劑、強心、利尿等藥物治療，進一步減輕心臟的前負荷，增強心肌收縮力。心衰的處理以洋地黃類藥物為首選，它能增強心肌收縮力，減慢心率。心衰嚴重者可加用氨力農(nóng)及(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與洋地黃類藥物有協(xié)同作用。妊娠期心臟病合并心衰患者常有嚴重的水鈉潴留，可出現(xiàn)稀釋性低血鈉和低血鉀，此時應(yīng)選用可擴張容量血管、降低肺動脈壓的利尿劑(速尿)。血管擴張劑的使用可降低心臟前后負荷，是治療心衰的關(guān)鍵。血管擴張劑可使心室充盈壓降低，心搏出量增加而改善癥狀，首選藥物為酚妥拉明和硝普鈉，宜從小劑量開始使用，但須注意硝普鈉對胎兒有潛在的氰化物毒性作用，適合在產(chǎn)后使用。此外，動態(tài)觀察心功能變化和心功能分級對預(yù)防心衰有重要意義，心功能監(jiān)測包括臨床觀察、輔助檢查如動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖、超聲心動圖等，以及相關(guān)血液生化指標的檢測。
1、加強產(chǎn)前檢查，接受孕期指導(dǎo)，有條件者應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周住院待產(chǎn)。
2、飲食指導(dǎo)：提供高蛋白、高含鐵量的飲食，妊娠4個月起限制鈉鹽攝入量，每天4～5g。
3、保證充足的睡眠，每天≥10h，有條件者白天安排2次休息時間，避免過度激動。
4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。
5、限制活動量：臥床休息，減少用力。
6、加強監(jiān)護措施，定期評估心臟功能，尤其識別早期心力衰竭的癥狀，以便及時處理。心臟病孕婦若有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血等癥狀和體征均為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并給予處理。
7、心理護理：為患者及家屬提供有關(guān)心臟病的資料，加深其對疾病的了解，緩解焦慮情緒，同時為其提供有關(guān)分娩準備的指導(dǎo)，增強其信心。
8、已臨產(chǎn)合并心衰，以剖宮產(chǎn)為宜。胎兒娩出后，立即腹部壓沙袋，阻止突然回心血量增多，避免腹壓突然改變而加重心衰，甚至導(dǎo)致死亡。
9、產(chǎn)后立即給嗎啡或度冷丁并預(yù)防產(chǎn)后出血及使用抗生素預(yù)防感染。
10、產(chǎn)褥期：由于產(chǎn)后72小時內(nèi)易發(fā)心衰，故應(yīng)加強監(jiān)護，絕對臥床休息1周以上，心電監(jiān)護下密切觀察心率、呼吸、血壓、體溫變化；產(chǎn)前或產(chǎn)時有心衰者產(chǎn)后需繼續(xù)用強心藥；用廣譜抗生素預(yù)防感染；心功能Ⅲ級以上者，不宜哺乳嬰兒。產(chǎn)后應(yīng)住院觀察2周，心功能好轉(zhuǎn)后再出院。
妊娠、產(chǎn)后，因孕育胎兒或哺乳等特殊生理情況，如妊娠期因臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆注于沖任以養(yǎng)胎，應(yīng)避免酒、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等辛溫燥火之食物，以免傷陰耗液而影響胎孕；妊娠后期，由于胎兒逐漸長大，易成氣滯，故應(yīng)少食脹氣及收澀食物，如蕃薯、土豆等。產(chǎn)后多虛多瘀，同時還需化乳養(yǎng)育嬰兒，故宜食易消化及營養(yǎng)豐富之蛋白飲食。
臨床上通過評價育齡婦女或孕婦心功能狀態(tài)來決定是否可以妊娠或繼續(xù)妊娠。孕產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)對分娩方式、妊娠結(jié)局有很大影響，且密切相關(guān)。因此，在孕期應(yīng)密切監(jiān)測心功能，選擇合適的分娩方式和時機適時終止妊娠，有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)增加，產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著下降。
孕早期心衰控制后有以下一項者，應(yīng)行治療性人工流產(chǎn)，時間應(yīng)在妊娠l2周前為宜。
1、過去有心衰史或心功能Ⅲ-IV級者；
2、年齡>30歲，有房顫者；
3、并發(fā)高血壓、腎炎、結(jié)核、糖尿病。
加強圍生期監(jiān)測和產(chǎn)前檢查，做到早預(yù)防、早診斷、早治療、早護理，積極治療原發(fā)病，最大限度改善心功能，減少心力衰竭誘發(fā)因素，是降低妊娠期心臟病并發(fā)心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。具體措施包括為：
1、減輕心臟負擔和提高心臟代償功能；限制體力活動，增加休息時間，保證足夠睡眠，保持情緒穩(wěn)定；
2、左側(cè)臥位，以保持回心血量的穩(wěn)定，增加心搏出量；
3、合理營養(yǎng)和適當控制體重，進高蛋白、少脂肪、多維生素，低鹽飲食，防治水鈉儲留，以免加重心臟負擔。整個孕期體重增加不宜超過10KG。孕16周后,每日食鹽量不超過4～5g；
4、積極防治可導(dǎo)致心臟負荷加重、誘發(fā)心衰的各種疾病,如貧血、低蛋白血癥、上呼吸道感染、妊娠高血壓綜合征、甲亢、心動過速等。
5、嚴重心臟病者妊娠晚期可適當預(yù)防性給予利尿劑等。
過早搏動可發(fā)生于正常人，但是妊娠期心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動，神經(jīng)緊張，疲勞，消化不良，過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。早搏本身并非嚴重疾病，所以應(yīng)消除思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定，應(yīng)經(jīng)常保持心情開朗，這是心臟早搏的護理重要的一點。避免過度興奮或憂傷。情緒波動容易誘發(fā)早搏的發(fā)生。單純早搏不會對您有任何不利影響，更不會有任何危險，也不會對寶寶產(chǎn)生任何危害。重度早搏要及時治療。建議可以做個心電圖看一下，心電圖檢查對懷孕的女性也是必要的，不會對胎兒產(chǎn)生影響。
