高脂血癥，也稱高血脂或血脂異常，通常指血漿中甘油三酯和（或）總膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低。該癥的發(fā)生可見于不同年齡和性別的人群，尤其常見于50~69歲人群，有明顯的遺傳傾向。疾病的發(fā)病原因包括基因突變、多種環(huán)境因素，如不良飲食習慣、體力活動不足、肥胖等，以及其他疾病如糖尿病、腎病綜合征、肝臟疾病等。

高脂血癥的典型癥狀包括黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)、眼底改變，但在大多數情況下，癥狀并不明顯，通常在因其他疾病就診或常規(guī)體檢時被發(fā)現。高脂血癥不具有傳染性。

高脂血癥的治療主要包括生活方式干預和藥物治療。生活方式的改變包含改善飲食習慣、增加體力活動等。藥物治療主要有他汀類調脂藥、貝特類調脂藥、煙酸和高純度魚油等。如果患者同時患有重度肥胖，也可以考慮進行減重手術。積極的治療有利于疾病的預后，但需要注意的是，高脂血癥存在引發(fā)冠心病、腦血管病等并發(fā)疾病的風險。

研究方面，一些新型調脂藥物如脂質轉移蛋白抑制劑lomitapide和ApoB100合成抑制劑mipomersen等的研究進展有望增加調脂藥的種類，提高治療效果。對于無法耐受他汀類藥物的患者，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑因其顯著的降低低密度脂蛋白膽固醇的作用，成為未來可能的治療選擇。

病因

脂肪攝入過多、脂蛋白合成及代謝過程的異常均可導致血脂異常，按照發(fā)病原因，高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性高脂血癥

原發(fā)性高脂血癥多與基因突變有關，具有明顯的遺傳傾向，因此具有家族聚集性。

相當數量的人群原發(fā)性高脂血癥原因不明，可能是基因突變與環(huán)境因素相互作用的結果。相關環(huán)境因素有：不良飲食習慣、體力活動不足、肥胖、抽煙、酗酒以及年齡增加。

繼發(fā)性高脂血癥

由其他疾病及已知原因導致的血脂異常稱為繼發(fā)性高脂血癥。

導致繼發(fā)性高脂血癥的常見疾病主要包括：糖尿病、腎病綜合征、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、系統性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征、庫欣綜合征等。

長期應用某些藥物可能引起高脂血癥：糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、部分抗腫瘤藥物等。

另外，雌激素缺乏也可導致高脂血癥的發(fā)生。

癥狀

高脂血癥一般沒有明顯不適的癥狀，大多數都是在因其他疾病就診或常規(guī)體檢時發(fā)現，也有部分患者因出現血管疾病并發(fā)癥而得以確診。

典型癥狀

高脂血癥的典型臨床表現包括：黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)、眼底改變，但發(fā)生率并不高，多見于家族性高膽固醇血癥患者。

黃色瘤

脂質在局部沉積形成，常見于眼瞼周圍，可為黃色、橘黃色或棕紅色，質地柔軟。

早發(fā)性角膜環(huán)

常發(fā)生于40歲以下人群，位于角膜外緣，呈灰白色或白色。

眼底改變

見于嚴重高甘油三酯血癥患者。

伴隨癥狀

長期高脂血癥可導致一系列伴隨疾病的表現。

引起動脈粥樣硬化時可能會出現胸悶、胸痛、頭暈、跛行等癥狀；

引起糖尿病時可能出現多飲、多尿癥狀；

過多脂質沉積于肝臟及脾臟，患者出現肝臟、脾臟體積增大。

就醫(yī)

大多數高脂血癥都是在因其他疾病就診或常規(guī)體檢時發(fā)現。

發(fā)現血脂異常時，醫(yī)生會重點關注患者是否有冠心病、腦血管疾病和周圍動脈疾病的癥狀，如胸痛、氣短、虛弱、呼吸困難或跛行，詢問患者的家族史和飲食、運動情況，有助診斷和治療。

以下人群建議定期進行血脂檢測：

有心腦血管疾病病史者；

有患心血管疾病危險因素的人群，危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、過量飲酒、肥胖；

有早發(fā)性心血管疾病家族史；

有家族性高脂血癥者；

皮膚或肌腱有黃色瘤者。

診斷標準

當符合以下空腹靜脈血漿檢查指標≥1項，可診斷血脂異常：

總膽固醇（TC）≥6.2mmol/L；

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L；

甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L；

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L時。

TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L定為邊緣升高，旨在提醒患者加強血脂檢測。

就診科室

血脂異?，F屬多學科就診模式，尤其是在中國。對于體檢發(fā)現血脂異常、有黃色瘤等相關典型癥狀者，優(yōu)先考慮心內科或內分泌科就診。在基層醫(yī)院也可以選擇全科醫(yī)學科或內科就診。

有的患者由于脂質長期沉積、動脈粥樣硬化，出現胸悶、氣短等心腦血管疾病癥狀時，可選擇心內科就診。但有不少兒童高脂血癥患者，應選擇兒科就診。

相關檢查

一般檢查

醫(yī)生會對患者進行空腹采血，通過測定空腹靜脈血漿TC、HDL-C、LDL-C、TG水平，以明確高脂血癥診斷及血脂升高的嚴重程度，指導治療?；颊咴谶M行血脂檢查前應空腹12~14小時，最后一餐忌食高脂食物，禁酒。

特殊檢查

載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]對預測冠心病有一定意義。對于原發(fā)性高脂血癥，醫(yī)生會通過基因檢測及脂代謝相關酶學檢查進一步明確病因。

鑒別診斷

高脂血癥的鑒別診斷主要在于鑒別原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，繼發(fā)性血脂異常多存在其原發(fā)病的臨床表現。

家族性高膽固醇血癥

此為原發(fā)性血脂異常，是一種常染色體遺傳性疾病，其發(fā)病具有家族聚集性，具有以下特征：高低密度脂蛋白膽固醇血癥、早發(fā)冠心病、肌腱和皮膚黃色瘤。

非酒精性脂肪性肝病

即通常所說的脂肪肝，這是繼發(fā)性血脂異常。一般無明顯癥狀，少數患者可有乏力、右上腹脹痛不適等輕微癥狀。嚴重脂肪肝可出現惡心、嘔吐、食欲減退及黃疸等癥狀，也可有肝臟腫大。

檢查肝功能時轉氨酶可輕度升高，一般可行超聲檢查協助診斷。

治療

高脂血癥的治療主要包括生活方式干預和藥物治療。生活方式干預是基礎的治療措施，繼發(fā)性血脂異常以治療原發(fā)病為主。

高脂血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高影響最大。因此，臨床上常把控制LDL-C水平作為高脂血癥治療的首要目標，以降低心血管疾病的患病率和死亡率。

治療原則及目標

可以根據血脂譜異常的危險分層，確定個體化的治療目標，一般危險性越大，調脂治療的要求越嚴格。值得注意的是LDL-C目標值存在明顯下調趨勢，新近共識是將高?；颊週DL-C目標值下調至＜1.4mmol/L（55mg/dl）。

血脂異常危險分層如下表。

危險分層 TC5.18~6.19mmol/L或LDL-C3.37~4.14mmol/L TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L

無高血壓且其他危險因素數＜3 低危 低危

高血壓或其他危險因素數≥3 低危 中危

高血壓且其他危險因素數≥1 中危 高危

冠心病及其等危癥 高危 高危

急性冠脈綜合征 極高危 極高危

缺血性心血管病合并糖尿病 極高危 極高危

注：其他危險因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肥胖、早發(fā)缺血性心血管疾病史。

根據總膽固醇（TC）和LDL-C制定治療性生活方式改變（TLC）或調藥物治療及其目標值。

危險等級 TLC開始 藥物治療起始 治療目標值

極高危 TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L TC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/L LDL-C＜4.14mmol/L（160mg/dl）

高危 TC≥5.2mmol/LLDL-C≥3.41mmol/L TC≥6.21mmol/LLDL-C≥4.14mmol/L LDL-C＜3.41mmol/L（130mg/dl）

中危 TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.6mmol/L LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）

低危 TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L TC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/L TC＜3.1mmol/LLDL-C

一般治療

醫(yī)生會對患者進行生活方式的指導，包括飲食、運動等方面，患者需要長期堅持，也就是治療性生活方式改變（TLC）方案。

飲食

減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，補充植物固醇和可溶性纖維。

運動

堅持運動，控制體重，達到或接近標準體重。

其他

戒煙，限制鹽攝入量，限制飲酒，禁飲烈性酒。

藥物治療

醫(yī)生會根據患者的血脂異常危險評估、血脂異常的特點及藥物調脂機制選擇不同種類、不同劑量的藥物。對于嚴重的高脂血癥，為取得良好療效，通常需要多種調脂藥物聯合應用。

調脂藥物按照降低血脂成分的不同，分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物。

主要降低膽固醇的藥物

他汀類調脂藥

通過抑制膽固醇合成及加速LDL清除而發(fā)揮作用。臨床上常用的有如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等，如果服用一種他汀出現不良反應，可減少劑量、換用另一種他汀或改用非他汀類調脂藥。

失代償性肝硬化、肝功能異常（轉氨酶升高3倍以上）患者應慎用，急性肝功能衰竭者禁用。

其他降膽固醇的藥物

依折麥布：抑制腸道膽固醇吸收，哺乳期、妊娠期禁用。

普羅布考：可用于減輕皮膚黃色素瘤，可有胃腸道反應、頭暈、頭痛等不良反應。心律失常、血鉀過低者禁用。

主要降低甘油三酯的藥物

貝特類調脂藥

主要用于高甘油三酯血癥，及以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥，并能升高HDL-C水平，有非諾貝特、苯扎貝特等，不良反應與他汀類相似。貝特類藥物能增加抗凝藥的作用，在與抗凝藥一起應用時需注意不良反應。禁用于肝腎功能異常、兒童、孕婦、哺乳期婦女。

其他降低TG的藥物

煙酸：即維生素B3，禁用于慢性肝病活動期、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風，目前歐美國家已經較少應用。

高純度魚油：主要成分為不飽和脂肪酸，不良反應較少，可有消化道癥狀，少數患者會出現轉氨酶及肌酸激酶升高。有出血傾向者禁用。

這兩者的血管保護作用尚待進一步研究。

手術治療

對于高脂血癥合并重度肥胖者，醫(yī)生可視情況安排不同術式的減重手術進行治療。

中醫(yī)治療

中醫(yī)對高脂血癥的治療有獨特的認識，中醫(yī)將血脂異常診斷為“血濁”。

中藥治療

由于辨證體系的不同，結合中醫(yī)研究成果，血脂異常分為：痰濁內阻證、氣滯血瘀證、脾虛濕盛證、肝腎陰虛證等。辨證論治，選用相應處方或中成藥治療。

針灸治療

按照經絡理論，可根據不同分期、證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行針灸治療，包括耳針、體針、腹針等。

其他治療

嚴重難治性高脂血癥及對降脂藥物完全不能耐受者，醫(yī)生可采用脂蛋白血漿置換治療。

前沿治療

微粒體總膽固醇（TC）轉移蛋白抑制劑（如lomitapide）、ApoB100合成抑制劑（例如mipomersen）、前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑等新型調脂藥的研究有望增加調脂藥種類。

其中，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑，其降LDL-C作用極為顯著，可達70%，未來有望用于他汀不耐受、治療不達標或LDL-C水平較高的高危患者。

預后

經積極的綜合治療，高脂血癥的預后良好。但應注意高脂血癥可導致冠心病等疾病發(fā)生，并能增加中風的發(fā)生風險，積極防治對于降低心血管病發(fā)病率及提高生活質量具有重要意義。

并發(fā)癥

由于血脂在血管內沉積引起動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、周圍血管病，甚至心肌梗死。

高脂血癥通過脂毒性導致糖耐量受損及糖尿病。

高脂血癥同時合并多種代謝障礙（肥胖、糖尿病、高血壓、心腦血管病等），稱為代謝綜合征。

少數患者甚至可能因為血脂過高（TG＞10mmol/L）形成栓子阻塞胰腺毛細血管導致急性胰腺炎。