事故背景

東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上4層、地下2層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工1082人，固定資產(chǎn)5200萬元。2000年11月前，商廈地下一、二層經(jīng)營家具，地上一層經(jīng)營百貨、家電等，二層經(jīng)營床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等，三層經(jīng)營服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城。

多年來，東都商廈由于經(jīng)營不善，虧損嚴重，已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營困境，1996年經(jīng)上級主管部門批準，東都商廈實行承包經(jīng)營。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業(yè)主張某某，雙方首次簽訂承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日雙方續(xù)簽合同，承包期延至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳面積460m2，納客定員200人，西側(cè)以一定道相隔，另有7間KTV包房，面積100m2。

2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺資企業(yè))合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店，未經(jīng)批準)，期限10年，擬于12月28日開業(yè)。丹尼斯量販有限公司投資2000萬元人民幣，以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營場所，安排商廈100名下崗職工就業(yè)，雇用商廈20名管理人員，同時，每年給東都商廈繳納管理費、人員工資和各種社會保障統(tǒng)籌金120萬元。東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

事故經(jīng)過

2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責(zé)人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進行電焊作業(yè)，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風(fēng)，東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應(yīng)，大量有毒高溫?zé)熿F以每分鐘240米左右的速度通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，聚集的大量高溫有毒氣體導(dǎo)致309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。

21時35分、21時38分，洛陽市消防支隊“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災(zāi)的報警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺消防車輛進行撲救。洛陽市委、市政府主要負責(zé)人立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，組織指揮搶險和救護工作。22時50分，火勢得到有效控制；26日零時37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

此外，7名在火災(zāi)中受傷的人員，經(jīng)醫(yī)院及時搶救和治療，均在短時間內(nèi)痊愈出院。

人員統(tǒng)計

309名遇難者的基本情況是：①性別：男135人，女174人。②地域：洛陽市區(qū)246人，市轄孟津、新安等8縣（市）34人，本省外市地16人，外省13人。③民族：漢族300人，回族9人。④年齡：20歲以下29人，21至30歲138人，31至40歲105人，41歲以上37人。⑤職業(yè)：黨政機關(guān)工作人員10人,其中干部7人（最高職務(wù)是一名正科級干部）、工人3人；其余299人，均系企事業(yè)單位職工、個體工商戶和無業(yè)人員。

事故原因

違章作業(yè)

東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

經(jīng)河南省、洛陽市公安消防部門火災(zāi)事故調(diào)查人員現(xiàn)場勘查和偵查人員的調(diào)查取證，并經(jīng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組勘驗復(fù)審，查明“12．25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報警，也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

此外，東都分店未經(jīng)工商管理部門批準，施工前也未向消防監(jiān)督部門申報，施工本身屬于非法施工。

管理混亂

東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因。

消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責(zé)，各承包單位消防安全工作職責(zé)不清，消防安全管理制度不健全、不落實，職工的消防安全教育培訓(xùn)流于形式。

長期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。1999年5月以來，洛陽市公安消防支隊對東都商廈進行了多次檢查，5次下發(fā)整改火災(zāi)隱患法律文書，要求限期整改，但東都商廈除對部分隱患進行整改外，對主要隱患均以經(jīng)濟困難或影響經(jīng)營為由拒不整改。

違法占用消防車通道。東都商廈片面追求經(jīng)濟利益，于1998年8月21日以解決下崗職工再就業(yè)為名，向老城區(qū)城管中隊提出《關(guān)于興建商場街門面房的申請》，經(jīng)洛陽市建委城建監(jiān)察辦公室越權(quán)批準，由個體業(yè)主殷某某沿東都商廈西墻興建了南北長約60m、東西寬約2．4—2．6m、總面積約150m2的門面房，定期向商廈交納租金，占用了唯一的一條消防車通道，又增加了新的隱患。

超載無照

娛樂城無照經(jīng)營、超員納客是事故發(fā)生的重要原因。

1993年3月，東都娛樂城在洛陽市工商局注冊登記；1996年4月變更登記，經(jīng)營期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂城1997、1998兩年未參加年檢，1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動失效)，此后屬無照經(jīng)營；1999年12月31日原營業(yè)執(zhí)照到期，2000年純屬無照非法經(jīng)營。2000年7—9月，國務(wù)院部署娛樂場所專項治理、證照審核，洛陽市規(guī)定9月20日審核結(jié)束，東都娛樂城所有證照均未參加審核。經(jīng)查，東都娛樂城除在大檢查期間偽裝停業(yè)外，一直非法經(jīng)營。

東都娛樂城納客定額為200人，2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜，無限制出售門票及贈送招待票，致使參加娛樂人員高達350多人，造成大量人員死亡。

監(jiān)督不力

政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

（1）洛陽市一商局。2000年尤其是焦作“3·29”火災(zāi)事故發(fā)生后，省、市加大了安全工作力度，特別是對消防安全多次部署檢查，要求徹底整改火災(zāi)隱患。作為東都商廈主管部門的一商局，明知東都商廈是洛陽市消防安全重點單位，存在嚴重的火災(zāi)隱患，既沒有專題研究、督促東都商廈采取有效措施進行整改，也未向市政府進行專題治理的請示；對商廈內(nèi)部承包關(guān)系復(fù)雜，安全管理職責(zé)不清，不履行消防安全管理職責(zé)的問題沒有研究解決；對東都商廈承包后出現(xiàn)的非法經(jīng)營等問題失察。

（2）洛陽市工商行政管理部門。企業(yè)登記分局（2000年12月15日撤銷）既未對東都娛樂城進行1997、1998年度年檢，也未督促青年宮工商所對其進行補檢；對東都娛樂城1998年2月28日后的營業(yè)情況沒有進行監(jiān)督檢查，致使其長期無照經(jīng)營。

老城區(qū)工商分局青年宮工商所，對東都娛樂城無照非法經(jīng)營，沒有實施有效監(jiān)督、取締。

（3）洛陽市公安消防支隊。1999年5月14日，洛陽市公安消防支隊向東都商廈下發(fā)《重大火災(zāi)隱患限期整改通知書》，期限屆滿后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未按要求整改,按有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，并處罰款，但只作了罰款3000元的行政處罰；焦作“3·29”火災(zāi)事故后，2000年3月31日又對東都商廈進行消防監(jiān)督檢查，再次責(zé)令其整改，期限屆滿時經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍未按要求整改，沒有及時依法給予行政處罰；同年12月1日，洛陽市公安消防支隊以市公安局名義向市政府報請關(guān)于東都商廈等3家單位“停業(yè)整改”的報告，12月11日副市長宗廷軒批示“請按有關(guān)規(guī)定辦”，支隊有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到批示后，認為批示不夠明確，只對東都商廈又進行了一次檢查，而沒有及時請示市政府領(lǐng)導(dǎo)采取停業(yè)措施；同年12月4日，為應(yīng)付上級單位和新聞部門的檢查，洛陽市公安消防支隊主管東都商廈的監(jiān)督員姚國紅與商廈人員共同弄虛作假，偽裝停業(yè)，逃避檢查；同年11月初，東都分店進行違法裝修時，姚國紅兩次到東都商廈，看到東都商廈擅自裝修且違章作業(yè)而沒有按照有關(guān)規(guī)定進行制止和提出意見。

（4）洛陽市老城公安分局東南隅派出所。東南隅派出所在對東都娛樂城檢查中，發(fā)現(xiàn)娛樂城無證營業(yè)，沒有向文化、工商行政管理部門通報。

（5）洛陽市文化市場管理辦公室。在1999年審核換證工作中，東都娛樂城沒有提供審核材料，該辦公室為其辦理了《娛樂場所文化審核證》；對2000年9月20日后東都娛樂城無證經(jīng)營問題失察。

違規(guī)行政

政府和有關(guān)部門違規(guī)行政，使丹尼斯量販有限公司違規(guī)設(shè)立，東都分店違法籌建。

1999年9月在廈門外商投資會議上，臺灣商人王任生向洛陽市主管副市長吳喜照提交在洛陽設(shè)立丹尼斯量販有限公司的報告，吳在其報告上批示“請市高新區(qū)、市工商局辦理”。1999年9月，洛陽市高新開發(fā)區(qū)管委會、開發(fā)區(qū)對外經(jīng)濟貿(mào)易局違反《國務(wù)院關(guān)于商業(yè)零售領(lǐng)域利用外資的批復(fù)》（國函[1992]82號）和《外商投資商業(yè)企業(yè)試點辦法》（國家經(jīng)貿(mào)委、外經(jīng)貿(mào)部[1999]12號令）的有關(guān)規(guī)定，越權(quán)為丹尼斯量販有限公司辦理了《關(guān)于成立洛陽丹尼斯量販有限公司的批復(fù)》（洛開外[1999]6號）和《中華人民共和國臺港澳僑投資企業(yè)批準證書》（外經(jīng)貿(mào)豫府洛開字[1999]0004號）；洛陽市工商局違反國務(wù)院及國家工商局有關(guān)外商投資經(jīng)辦商業(yè)零售企業(yè)的規(guī)定，在沒有外經(jīng)貿(mào)部批文的情況下，于2000年2月22日越權(quán)為洛陽丹尼斯量販有限公司進行了注冊登記，經(jīng)營期限自2000年2月22日至2030年2月21日，并核發(fā)《中華人民共和國企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（副本，注冊號：企合洛總副字第000425號）。

2000年11月，東都商廈與洛陽丹尼斯量販公司簽定協(xié)議，合作成立東都分店，并在請示一商局后于11月6日停業(yè)裝修。為解決東都分店工商注冊問題，同年12月14日副市長吳喜照主持召開有關(guān)部門參加的設(shè)立東都分店協(xié)調(diào)會，會上市工商局提出東都分店注冊登記違反國家政策規(guī)定；12月19日吳喜照又在市一商局《關(guān)于辦理洛陽市丹尼斯量販有限公司東都分店登記的請示》上批示“為解決東都商廈目前的困難，請市工商局先予以注冊登記，后由企業(yè)補齊有關(guān)手續(xù)”。12月20日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局違反規(guī)定，越權(quán)作出《關(guān)于洛陽丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機構(gòu)》的批復(fù)（洛開外[2000]11號）；事故發(fā)生后，12月26日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局副局長張紅英到市工商局要求收回《關(guān)于洛陽丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機構(gòu)》的批文，遭拒絕后，外經(jīng)貿(mào)局又作出《關(guān)于撤銷丹尼斯量販有限公司分支機構(gòu)的決定》（洛開外[2000]12號），并弄虛作假將日期提前到2000年12月22日，于當(dāng)日下午送給市工商局。洛陽市工商局因設(shè)立東都分店不符合規(guī)定，一直未予注冊登記，東都分店屬違法籌建。