事故概況

1999年9月30日上午10時35分左右，位于日本茨城縣那珂郡東海村的核燃料加工廠，三名工人正在進行鈾的一個純化步驟，在制造硝酸鈾酰過程中，為了縮短工作時間，一名工人把一個不銹鋼桶中富含U-235（鈾富集率為18.8%）的硝酸鹽溶液通過一個漏斗傾入到沉淀槽中（這本身違反了原應(yīng)將U3O8的粉末先投入至溶解塔中，且溶解于硝酸中，再用泵將該物料送入貯存塔中制成最終產(chǎn)品硝酸鈾酰的常規(guī)操作規(guī)程），另一名工人手扶漏斗站在沉淀槽旁，第三名工作人員在距沉淀槽約幾米的辦公桌旁工作。根據(jù)推算，鈾的臨界量為2.4㎏，而這名工人卻將16㎏的鈾硝酸鹽溶液一下都傾入沉淀槽中，于是即引發(fā)了鏈式核裂變反應(yīng)，在瞬間3名工作人員都看見了“藍色的閃光”，γ輻射監(jiān)測報警器立即鳴響，臨界事故已發(fā)生。由于3名工作人員的位置與輻射源的距離分別是65㎝、1m與2.6m，故他們均受到了因核裂變產(chǎn)生的大劑量中子和γ射線的嚴重照射。事故發(fā)生后，廠周圍環(huán)境中的輻射劑量水平已上升到平常數(shù)值的7～10倍。據(jù)統(tǒng)計在這次事故中，受到不同程度照射的人員約有213人，其中2人受照劑量分別為16－23Gy與6－10Gy，1人為2Gy，2人為10mSv，其余208人分別約為0－5mSv。3名事故當事人雖經(jīng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急搶救，但其中1人在事故后第82天死亡，1人在事故后第210天死亡，另1人因自身恢復(fù)較好，在事故后第3個月后出院。

事故應(yīng)急救援

（一）1999年9月30日

10:35該核燃料加工廠的γ輻射監(jiān)測器測出異常數(shù)值，發(fā)出報警鈴聲，全體人員退到廠區(qū)廣場處避難。

10:43該廠向東海村消防隊119電話報警，但是報警人沒有告知已發(fā)生了核輻射事故。（10:44救護車出動）

10:45廣場處的γ輻射劑量上升，避難人員又退避到廠正門處。

10:46救護車到達現(xiàn)場，急救隊員用擔架抬著重傷者并與現(xiàn)場其它人員撒離現(xiàn)場。

10:55核燃料加工廠成立事故對策指揮部

11:19一輛消防車（隨車3名消防隊員）到達現(xiàn)場，經(jīng)使用袖珍式輻射測量儀偵察測得劑量為9μSv。

11:49救護車將3名傷員送往國內(nèi)水戶醫(yī)院搶救，第二批消防車到達，成立搶險指揮部，由于現(xiàn)場輻射劑量水平高，未能進入現(xiàn)場。

11:51搶救隊員用袖珍式輻射測量儀測定，數(shù)值為14μSv。

11:55原子能管理機構(gòu)2名官員到達現(xiàn)場。

12:00現(xiàn)場輻射劑量為100μSv。

12:10警察機關(guān)成立原子能事故對策指揮部。

12:30東海村利用防災(zāi)無線通訊系統(tǒng)向居民發(fā)出進入室內(nèi)躲避的通告。

12:40水戶醫(yī)院因沒有無菌室，傷員需轉(zhuǎn)送千葉縣放射線醫(yī)學(xué)綜合研究所住院治療。

13:02申請使用茨城縣防災(zāi)直升飛機運送傷員。

13:32事故對策指揮部根據(jù)現(xiàn)場判斷無火災(zāi)可能，第一批消防隊撒離現(xiàn)場。

14:15直升飛機起飛（14:45直升機到達千葉市直升機航空站）。

15:23傷員到達千葉縣放射線醫(yī)學(xué)綜合研究所。

15:30東海村，距事故現(xiàn)場350m以內(nèi)的居民開始疏散撒離。

16:00茨城縣成立原子能災(zāi)害對策指揮部。

21:02日本首相官邸召開政府對策指揮部第一次會議。

22:28日本國家鐵路的常磐線在水戶站一日立站之間暫停運行。

22:30要求距現(xiàn)場10km以內(nèi)的居民在室內(nèi)避難。

1999年10月1日

1:00距事故現(xiàn)場1km范圍內(nèi)實行交通管制。

1:18請示派遺陸上自衛(wèi)隊（人員約700名，車輛約130輛）

1:30要求距事故現(xiàn)場半徑為10km的所有學(xué)校（約134所）暫時休假，并對周圍1km范圍的農(nóng)作物、水源等進行放射性污染檢測調(diào)查。

2:35開始從事故現(xiàn)場沉淀槽中抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派遺航空自衛(wèi)隊與海上自衛(wèi)隊支援。

6:15確認設(shè)施內(nèi)臨界反應(yīng)停止。

6:30現(xiàn)場各監(jiān)測點，測得中子輻射劑量均已在限值以下。

8:19向沉淀槽中注入硼酸水以進一步吸收中子輻射。

9:20日本原子能安全委員會發(fā)出臨界事故狀態(tài)解除的公告。

16:30發(fā)出解除室內(nèi)避難的公告。

1999年10月2日20時左右，避難居民全部返回原住處。

事故原因與教訓(xùn)

從東海村核燃料加工廠的這次臨界事故，發(fā)現(xiàn)了包括事故發(fā)生時的應(yīng)急處理問題與事故發(fā)生后的救援疏散等問題上均存在不少缺陷。由于事故發(fā)生單位和日本原子能安全管理部門事先都認為不會發(fā)生臨界事故，因而都沒有制定相應(yīng)的核事故應(yīng)急預(yù)案，從而造成整個事故后的救援行動相當遲緩，各種指揮部都是在迫不得以的情況下才臨時匆匆成立，關(guān)于對本次事故的原因與應(yīng)吸收的教訓(xùn)剖析如下：

（一）人員不遵守操作規(guī)程

為防止臨界事故的發(fā)生，避免鈾的聚集量超過臨界量，必須嚴格執(zhí)行“臨界管理”。日本東海村核燃料加工廠曾有質(zhì)量控制規(guī)定以嚴格控制鈾的加工處理或使用量。而本次臨界事故就是由于操作人員沒有嚴格遵守操作規(guī)程，為了所謂縮短工作時間，向沉淀槽中一下投入了超過鈾臨界量的大量鈾溶液而發(fā)生。據(jù)事故調(diào)查，這起事故中的操作人員不僅違反了國家認可的正規(guī)操作規(guī)程，而且還違反了本單位內(nèi)部編制的操作規(guī)程。從本次事故可以看出，雖有非常完善的設(shè)計與設(shè)施，也不能保證不會發(fā)生事故?？梢姡M一步完善和強化安全管理機制，避免違反操作規(guī)程的現(xiàn)象再次發(fā)生是何等重要。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾臨界事故時會發(fā)出中子輻射，中子輻射能穿透混凝土墻，而事故發(fā)生單位在事先卻根本沒有考慮對中子輻射的監(jiān)測和防護，廠內(nèi)沒有配備必需的監(jiān)測中子輻射的專門儀器，也沒有配備應(yīng)付中子輻射的防護器材和用品，也給現(xiàn)場救援工作帶來困難，導(dǎo)致不少搶救人員不得不在現(xiàn)場外待命，延誤了搶救時間。當然，安全有效的中子輻射防護服，當今世界上幾乎還沒有，這也將是今后研究的課題。

（三）事故報警不規(guī)范

東海村消防隊接到報警的時間是9月30日上午10時43分，報警內(nèi)容只講有急病人，請派救護車，卻沒有說明是發(fā)生了核輻射事故。從而造成搶救人員在不知實情，在毫無輻射防護裝備的情況下進入事故現(xiàn)場，遭受到不同程度的放射線照射。為此，今后報警單位和接警的消防公安部門都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，為了盡快減少核輻射對現(xiàn)場人員與救援人員的傷害，為了實施有效的救援活動，雙方都應(yīng)切記自己應(yīng)盡的職責(zé)與義務(wù)。事故發(fā)生時，除必須做到報警及時與主動外，報警內(nèi)容也應(yīng)做到準確全面。