中老年健康
腦梗死舊稱腦梗塞，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過快過大等。
腦梗死作為一種突發(fā)性腦部疾病可發(fā)生于任何年齡段，壞死程度因血栓部位及大小不同而有差別。多見于45～70歲中老年人。
發(fā)病較急，多無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，并且多表現(xiàn)完全性卒中，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷，少見癇性發(fā)作；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷，個(gè)別病例局灶性體征穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)加重提示梗死再發(fā)或繼發(fā)出血等。
腦動(dòng)脈血管壁常見的病變動(dòng)脈粥樣硬化是腦血栓形成和腔隙性腦梗死的首發(fā)病因。病理研究表明，腦動(dòng)脈硬化隨增齡而加重，60—69歲組重度大腦中動(dòng)脈硬化占55％，重度基底動(dòng)脈硬化占44％，而穿動(dòng)脈（穿入深部腦組織的小動(dòng)脈）粥樣硬化是引起腦梗死的最主要病因。
就近的研究表明，主動(dòng)脈弓及其分支（頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等）大動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊及其血栓脫落也是腦栓塞的常見病因。
常見TIA是指頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈與腦內(nèi)大動(dòng)脈病變引起的一過性＜24h局部腦血循環(huán)障礙。當(dāng)這些較大動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，如果有豐富的側(cè)支循環(huán)代償，往往只引起可逆性的TIA無發(fā)作，側(cè)支循環(huán)失代償即出現(xiàn)一次完全性腦卒中。TIA是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。短暫性完全遺忘發(fā)作和跌倒發(fā)作多見于老年人，這兩種病癥均是椎動(dòng)脈系TIA的特殊形式。
老年人房顫發(fā)生率明顯高于青年人，且常見于無瓣膜病變心臟病。60歲以上人群中，無瓣膜病變房顫發(fā)生率為3％—5％。有60.3％發(fā)生腦缺血癥狀，其中9％—25％發(fā)生腦梗死。
年齡是老年腦梗死獨(dú)立的無法干預(yù)的危險(xiǎn)因素。急性腦卒中小于55歲患者腦梗死患病率為10％，而大于75歲者為33 ％。病理學(xué)提示，人類30歲以后開始出現(xiàn)動(dòng)脈硬化，并隨年齡的增長，動(dòng)脈硬化隨之加重。
許多研究表明，即使沒有加速動(dòng)脈硬化的因素，人類在50歲以后，每增加10歲，腦血管病的患病率可增加一倍。高血壓是缺血性腦卒中最主要的直接病因。
文獻(xiàn)表到，高血壓在隙性腦梗死患者中的發(fā)生率為45％-90％。糖尿病也是缺血性腦梗死的危險(xiǎn)因素，其原因可能是異常的糖代謝促進(jìn)大小血管硬化，引起腦梗死，常引起微小的、深在部位腦梗死。除此之外，腦梗死均與高脂血癥，高粘血癥、吸煙、冠心病、精神狀態(tài)異常有關(guān)。老年腦梗死往往多種危險(xiǎn)因素并存。
臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會(huì)帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。
腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。
主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語甚至昏迷。
腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。
軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。
腔隙性梗死：腦梗死的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。
中等面積梗死：以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。
大面積梗死：患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。
治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，防治壓瘡，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。
由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。
甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。
10%甘果糖（甘油果糖）：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。
利尿性脫水劑：如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。
腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常規(guī)使用。
人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)，一般不常規(guī)使用。
血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶?？鼓齽┛墒褂酶嗡?、雙香豆素，用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。
超早期溶栓治療：可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。藥物溶栓，常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。動(dòng)脈溶栓療法，作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中者有益。
腦保護(hù)治療：在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。
抗凝治療：為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。
降纖治療：通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纖酶（降纖酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。
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