腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動(dòng)和皮質(zhì)類固醇注射等。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。

疾病簡(jiǎn)介

腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患。腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓。其發(fā)病率在美國(guó)約為0.4%，我國(guó)尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)。

Paget醫(yī)生于1854年最早描述了兩名橈骨遠(yuǎn)端骨折患者出現(xiàn)了正中神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)。1913年，法國(guó)學(xué)者M(jìn)arie和Foix醫(yī)生首次報(bào)道了低位正中神經(jīng)卡壓癥狀患者的神經(jīng)病理檢查結(jié)果，并提出如果早期診斷并切開腕橫韌帶，或許可以避免出現(xiàn)神經(jīng)的病變。1933年，Learmouth報(bào)道了手術(shù)切開屈肌支持帶治療腕管神經(jīng)卡壓的病例。1953年，Kremer首次在公開出版物中使用了“腕管綜合征”來(lái)命名這一疾患，并一直被沿用至今。

發(fā)病原因

腕管綜合征發(fā)生的原因，是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓。腕管，是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。前者構(gòu)成腕管的橈、尺及背側(cè)壁，后者構(gòu)成掌側(cè)壁。腕管頂部是橫跨于尺側(cè)的鉤骨、三角骨和橈側(cè)的舟骨、大多角骨之間的屈肌支持帶。正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過（屈拇長(zhǎng)肌腱，4條屈指淺肌腱，4條屈指深肌腱）。盡管腕管兩端是開放的入口和出口，但其內(nèi)組織液壓力卻是穩(wěn)定的。腕管內(nèi)最狹窄處距離腕管邊緣約50px，這種解剖特點(diǎn)與腕管綜合癥患者切開手術(shù)時(shí)正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相符。正中神經(jīng)走行在屈肌支持帶下方，緊貼屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)發(fā)出返支，支配拇短展肌，拇短屈肌淺頭，和拇對(duì)掌肌。其終支是指神經(jīng)，支配拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚。

無(wú)論是腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加，還是腕管容積減小，都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高。最常見的導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的原因，是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化，其發(fā)生的機(jī)理尚不明了。有時(shí)也可見到其他一些少見病因，如屈肌肌腹過低，類風(fēng)濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異常卡壓神經(jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。

有研究認(rèn)為過度使用手指，尤其是重復(fù)性的活動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間用鼠標(biāo)或打字等，可造成腕管綜合征，但這種觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。腕管綜合征還容易出現(xiàn)于孕期和哺乳期婦女，機(jī)理不明，有觀點(diǎn)認(rèn)為與雌激素變化導(dǎo)致組織水腫有關(guān)，但許多患者在孕期結(jié)束后癥狀仍然未得到緩解。

臨床表現(xiàn)

腕管綜合征在女性的發(fā)病率較男性更高，但原因尚不清楚。常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木很多時(shí)候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷。很多患者手指麻木的不適可通過改變上肢的姿勢(shì)或甩手而得到一定程度的緩解。患者在白天從事某些活動(dòng)也會(huì)引起手指麻木的加重，如做針線活，駕車，長(zhǎng)時(shí)間手持電話或長(zhǎng)時(shí)間手持書本閱讀。部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，而到后期才感覺拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。某些患者也會(huì)有前臂甚至整個(gè)上肢的麻木或感覺異常，甚至感覺這些癥狀為主要不適。隨著病情加重，患者可出現(xiàn)明確的手指感覺減退或散失，拇短展肌和拇對(duì)掌肌萎縮或力弱?；颊呖沙霈F(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活，與其他手指對(duì)捏的力量下降甚至不能完成對(duì)捏動(dòng)作。

診斷和鑒別診斷

腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和特征性的物理檢查結(jié)果，確診需要電診斷檢查。最重要的診斷依據(jù)是患者存在典型的臨床癥狀，即正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適，夜間加重。除了主觀性的癥狀，客觀檢查也非常重要。明確出現(xiàn)手指感覺減退或散失以及大魚際肌肉萎縮是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，而在出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前就應(yīng)該進(jìn)行治療干預(yù)?；谡T發(fā)診斷試驗(yàn)的客觀性檢查也有利于幫助診斷，包括Tinel征，Phalen試驗(yàn)和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。

沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠(yuǎn)端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽(yáng)性。但由于該檢查的敏感度和特異度不高，不能單獨(dú)作為診斷的依據(jù)。

Phalen試驗(yàn)是讓患者手腕保持于最大屈曲位，如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指的麻木不適感，則為陽(yáng)性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性，但10-20%的正常人也會(huì)出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。

Durkan醫(yī)生描述了專用于診斷腕管綜合征的正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。檢查者用拇指壓迫腕管部位，如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽(yáng)性。Durkan報(bào)道87%的腕管綜合征患者正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，還有作者報(bào)道了更高的陽(yáng)性率。因此，該檢查是診斷腕管綜合征的一個(gè)重要物理檢查。

神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應(yīng)壓迫的嚴(yán)重程度，對(duì)于擬定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r(jià)值。但由于電診斷檢查存在假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果，不能單一依靠電診斷檢查來(lái)確定診斷。

當(dāng)懷疑腕管周圍骨性異常導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓時(shí)，腕管切線位X線片有助于確定是否存在腕管容積的改變。

多數(shù)腕管綜合征患者具有典型的癥狀和體征，但仍有一些不典型的患者，需要與其他一些神經(jīng)系統(tǒng)疾患進(jìn)行鑒別。主要鑒別診斷包括：顱內(nèi)腫瘤，多發(fā)性硬化，神經(jīng)根性頸椎病，頸髓空洞癥，胸腔出口綜合征，外周神經(jīng)腫瘤，特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎，臂叢下干或其他正中神經(jīng)病變。

疾病治療

非手術(shù)治療

腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動(dòng)和皮質(zhì)類固醇注射等。

醫(yī)生常常建議患者采用支具制動(dòng)來(lái)控制病情發(fā)展，緩解癥狀。常用的是預(yù)制好的支具，佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會(huì)增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實(shí)，腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)壓力進(jìn)一步增加?？刂瓢Y狀的最有效體位是中立位。將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位?？紤]到中立位不利于手工能發(fā)揮，因此，一般的建議是白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。

口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物也是常用方法，文獻(xiàn)報(bào)告成功率不一。Celiker等通過隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了皮質(zhì)類固醇注射與非類固醇類消炎藥聯(lián)合支具制動(dòng)的療效。結(jié)果顯示兩組患者癥狀都明顯改善。但因僅隨訪8周，結(jié)論沒有足夠說服力。Edgell等和Green都認(rèn)為如果局部注射可以暫時(shí)緩解癥狀，則手術(shù)成功率很高。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激素注射存在并發(fā)癥，如損傷正中神經(jīng)等。通過嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，即使將地塞米松直接注射到神經(jīng)內(nèi)部，也不會(huì)損傷神經(jīng)。所有其它類固醇藥物注射到大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)時(shí)，都會(huì)損傷神經(jīng)。因此，盡管可以暫時(shí)緩解癥狀，但皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用。

手術(shù)治療

如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。1924年，Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù)。之后，出現(xiàn)了多種手術(shù)方法，包括各種切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng)，但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷。因此，無(wú)論偏愛何種手術(shù)方式，都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提，以免傷及神經(jīng)。對(duì)于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者，最好還是做切開松解減壓，而且還是長(zhǎng)切口，以便能實(shí)施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問題時(shí)，如操作困難、難于直視等，也應(yīng)該延長(zhǎng)切口，變短切口為長(zhǎng)切口，以免發(fā)生意外。

內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)治療方法，切口小，創(chuàng)傷小，可以避免術(shù)后切口不適等問題。目前，使用各種內(nèi)窺鏡技術(shù)的文獻(xiàn)很多，不過，也存在一定問題，例如，醫(yī)源性神經(jīng)損傷，視野欠佳，不能辨別解剖變異，松解不充分以及費(fèi)用較高等。如果視野不充分，應(yīng)改為切開手術(shù)。也有一些醫(yī)生則認(rèn)為小切口切開減壓手術(shù)也是“微創(chuàng)技術(shù)”，也可以減少術(shù)后并發(fā)癥率。

內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解手術(shù)分為雙入路（Chow法）和單入路（Agee法）兩大類。雙入路為在腕管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各切開一個(gè)約25px的小切口，在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下，用小鉤刀切開屈肌支持帶。單入路則只從腕管近側(cè)切開一個(gè)小切口，在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下，用特殊切刀切開松解屈肌支持帶。

疾病康復(fù)

術(shù)后處理，目前的做法是疏松包扎，術(shù)后2天內(nèi)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。2天后換藥，囑患者開始肩、肘、腕、手和手指功能練習(xí)。術(shù)后三周內(nèi)，可在夜間使用支具固定腕關(guān)節(jié)于中立位。術(shù)后12～14天拆除縫線。1個(gè)月后恢復(fù)工作，但限制負(fù)重。術(shù)后6～8周，完全恢復(fù)活動(dòng)。

腕管松解減壓術(shù)，雖有切開、窺鏡下松解減壓之分，且術(shù)式繁多，但最終的療效及并發(fā)癥均相同，不同的只是并發(fā)癥的重與輕，康復(fù)期的長(zhǎng)與短。手術(shù)切口短，組織創(chuàng)傷就小，瘢痕就輕、疼痛消失就快、康復(fù)期就短；反之就重、就慢、就長(zhǎng)，這已成為人們的共識(shí)。

手掌墩柱部疼痛是延長(zhǎng)康復(fù)治療期的主要原因，其成因較多，既使切口不在腕橫韌帶掌側(cè)，照樣會(huì)有此并發(fā)癥出現(xiàn)。Nathan對(duì)手掌近中部和近側(cè)部切開，均不過遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，松解減壓手術(shù)進(jìn)行了比較，前者的切口長(zhǎng)于62.5px，后者短于62.5px。他們發(fā)現(xiàn)，切口短固然可減少術(shù)后疼痛，縮短復(fù)工的時(shí)間，但是術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉及體療更重要，作用更顯著。所以，要想縮短康復(fù)期，還應(yīng)及早開始功能鍛煉。