腦出血，也常被稱為自發(fā)性腦出血，是大腦血管破裂造成血液流出的疾病，占急性腦血管病的20%至30%。基本病因主要為高血壓和動脈硬化，生活方式風險因素如超重、酗酒、吸煙、使用可卡因等也可增加腦出血的風險。此疾病按出血部位可分為基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血和腦室出血等，是病死率最高的腦血管疾病。
腦出血常常突然發(fā)病，癥狀在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)迅速進展。早期病狀可能表現(xiàn)為頭痛、頭暈、肢體無力等，出血量大和出血部位特定的情況下可能出現(xiàn)昏迷，言語含混、面部麻木、視覺障礙、行走困難等典型癥狀也會隨之出現(xiàn)。腦出血并不具有傳染性。
治療腦出血的方式主要分為內(nèi)科治療和外科治療，病情危重或有繼發(fā)原因并具有手術適應證的患者則須進行外科手術。此外，針對腦出血導致的高顱內(nèi)壓、高血壓等問題還須進行相應藥物治療。
腦出血的預后取決于出血位置、速度及處理得當與否。部分患者可經(jīng)治療后恢復正常生活，部分患者會出現(xiàn)癱瘓、言語問題等長期影響，嚴重時可能會導致致命后果。預防腦出血需要做好生活方式的改變，如控制體重、少飲酒、不吸煙、合理飲食、適量運動等，同時還需要定期做好體檢，及時控制血壓和血糖。
大腦中的血管破裂后，血液在破口處流出就會發(fā)生腦出血，與多種心腦血管疾病因素有關。
大多出現(xiàn)腦出血的患者都伴有高血壓，最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化，其他病因包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、梗死后出血、腦淀粉樣血管病、煙霧病、腦動脈炎、抗凝或溶栓治療、瘤卒中等。
許多因素都會增加腦出血的風險，潛在的風險因素包括：
生活方式風險因素
超重或肥胖
酗酒或狂飲
吸煙或接觸二手煙
食用可卡因和甲基苯丙胺等管制類藥物
醫(yī)學風險因素
血壓高于130/80 mmHg；
高膽固醇；
糖尿病；
阻塞性睡眠呼吸暫停；
心腦血管疾病，諸如心力衰竭、心臟感染、心律失常、卒中（中風）、短暫性腦缺血發(fā)作等。
患者一般無前驅癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后，癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。癥狀的輕重主要取決于出血量和出血部位。
多數(shù)患者沒有前兆，少數(shù)患者可有頭痛、頭暈、肢體無力等癥狀。
多數(shù)患者沒有明顯的早期癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛及肢體無力等。
通常在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即可表現(xiàn)出典型癥狀，癥狀的輕重取決于出血量和出血部位。
說話和理解困難
可能會說話含糊不清或難以聽懂別人的話。
面部或四肢麻木
臉、胳膊或腿可能突然麻木、無力或癱瘓，常發(fā)生于身體的一側。
單眼或雙眼視力障礙
突然單眼或雙眼的視覺模糊或變黑，或者出現(xiàn)視物雙影。
頭痛
突然劇烈的頭痛，可能伴有嘔吐、頭暈或意識改變。
行走困難
可能會絆倒或突然頭暈，失去平衡或協(xié)調(diào)能力。
出血部位、出血量均影響著癥狀和表現(xiàn)，現(xiàn)按照出血部位分別進行詳細梳理。
深部出血
是腦出血最常見的出血部位，包含基底節(jié)出血和丘腦出血。其中基底節(jié)出血包括殼核出血和尾狀核頭出血，殼核出血發(fā)生率約占50%~60%，癥狀與血腫的部位和血腫量相關。出血量少，可能僅表現(xiàn)為單純的運動和感覺障礙，出血量大時患者很快昏迷，數(shù)小時內(nèi)迅速惡化。尾狀核頭出血則較為少見，主要癥狀為頭痛、嘔吐，也可能沒有明顯的肢體癱瘓。另外，丘腦出血發(fā)生率約占24%，主要癥狀為偏癱、失語、精神障礙等。
腦葉出血
患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，癲癇發(fā)作比其他部位出血常見。肢體癱瘓較輕，一般不會昏迷。以下是具體腦葉部位出血的特點：
腦葉出血的具體部位 特點
額葉出血 前額痛、嘔吐，癲癇發(fā)作是比較常見的特征。其他癥狀包括對側輕偏癱、共同偏視、精神障礙、尿便障礙等。
頂葉出血 偏癱的癥狀較輕，但偏癱感覺障礙顯著。
顳葉出血 對側中樞性舌、面癱及上肢為主的癱瘓比較多見?？砂橛酗D葉癲癇、幻嗅、幻視等。
枕葉出血 對側同向性偏盲，出現(xiàn)黃斑回避現(xiàn)象，對側象限盲；可有一過性黑朦和視物變形，一般不會有肢體癱瘓。
腦干出血
約有10%的腦出血患者屬于腦干出血的類型，其中腦橋出血最常見。以下是幾種不同部位的特點：
具體部位 特點
腦橋出血 突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、側視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。
中腦出血 輕癥狀者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂、一側或兩側瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼睛震顫、同側肢體共濟失調(diào)等。嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓以及去大腦強直，短時間內(nèi)有生命危險。
延髓出血 患者可能突然猝倒，發(fā)生意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則和心律失常，有生命危險。輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。
小腦出血
發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及頭后部疼痛等。根據(jù)出血量不同可有不同表現(xiàn)：
出血量 特點
較少 主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側共濟失調(diào)、站立和行走不穩(wěn)、肌張力降低及頸項強直、構音障礙和吟詩樣語言，一般不會出現(xiàn)偏癱。
持續(xù)增加后 除了會發(fā)生出血量較少所對應的癥狀外，還會出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹、側視麻痹、周圍性面癱、吞咽困難及出現(xiàn)肢體癱瘓和或錐體束征等。
大量 當蚓部出血后，患者很快進入昏迷，雙側瞳孔縮小呈針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去腦強直發(fā)作、最后致枕骨大孔疝而死亡。
腦室出血
出血量不同，癥狀也存在一些差異，具體如下：
出血量 特點
少 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，但通常不伴有局限性神經(jīng)體征。
多 患者很快昏迷或昏迷逐漸加深，雙側瞳孔縮小呈針尖樣，四肢肌張力增高?？赡苓€伴有其他癥狀，如上消化道出血、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高及尿崩癥，病情兇險。
說話和理解困難
可能會說話含糊不清或難以聽懂別人的話。
面部或四肢麻木
臉、胳膊或腿可能突然麻木、無力或癱瘓，常發(fā)生于身體的一側。
單眼或雙眼視力障礙
突然單眼或雙眼的視覺模糊或變黑，或者出現(xiàn)視物雙影。
頭痛
突然劇烈的頭痛，可能伴有嘔吐、頭暈或意識改變。
行走困難
可能會絆倒或突然頭暈，失去平衡或協(xié)調(diào)能力。
如果出現(xiàn)腦出血的任何跡象或癥狀，即使它們似乎波動或消失，也應立即就醫(yī)。如果在無癥狀的情況下體檢偶然發(fā)現(xiàn)，需到治療經(jīng)驗豐富的正規(guī)醫(yī)院咨詢進一步的治療方案。
就診時，除年齡等病史的采集，還需要進行一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。
若突然出現(xiàn)以下任一種癥狀時，應盡快就醫(yī)：
單側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，突然出現(xiàn)行走困難；
單側面部麻木或口角歪斜；
說話不清或理解語言有困難；
單眼或雙眼視力喪失或模糊，雙眼向一側凝視；
眩暈伴嘔吐，既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；
意識障礙或抽搐。
醫(yī)生首先會建議患者接受頭顱CT和MRI檢查，確認患者發(fā)生了腦出血。確診后，醫(yī)生會進一步評估腦出血的嚴重程度，這個過程通常需要結合患者的病史、癥狀體征和實驗室檢查結果。
神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科。緊急情況下還可以到急診科接受治療。
如果患者就診時意識是清楚的，醫(yī)生會問患者家屬有關癥狀、發(fā)病時間、用藥史、外傷史等等。
如果患者急診科收治，急診醫(yī)生將第一時間實施標準化的急診搶救措施。
進行常規(guī)的實驗室檢查和其他檢查以了解基本狀況，排除相關系統(tǒng)疾病。
常規(guī)檢查通常包括：
血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；
心電圖和心肌缺血標志物；
全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；
凝血酶原時間、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；
氧飽和度。
如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查。
顱腦CT
CT平掃可迅速準確的顯示腦出血的部位、出血量及占位效應，是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及對周圍腦組織的損傷，是首選的影像學檢查。
增強CT掃描可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大高風險的重要證據(jù)。
灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。
根據(jù)情況，醫(yī)生可能會使用不同類型的CT掃描。
顱腦磁共振成像（MRI）
MRI檢查成像模式比較多，有助于提供腦出血更多的信息，但一般不作為急診檢查手段。須注意：如果患者伴有幽閉恐懼癥或體內(nèi)有金屬植入物如假牙、心臟支架等，不能接受MRI檢查。
腦血管檢查
腦血管檢查有助于了解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）等。
腦梗死
老年人多見，多有動脈粥樣硬化的危險因素，可有短暫性腦缺血發(fā)作的病史，頭痛、惡心、嘔吐少見，顱腦CT、MRI有助于鑒別。
蛛網(wǎng)膜下腔出血
各年齡組均可見，以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進展急驟，頭痛劇烈，多伴惡心、嘔吐，多無局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，顱腦CT、MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。
外傷性顱內(nèi)血腫
外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫：這類出血以顱內(nèi)壓增高的癥狀為主，但多有頭部外傷史。
與其他昏迷患者鑒別
對于發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應與引起昏迷的全身性疾?。ㄈ缰卸荆┖湍承┫到y(tǒng)性疾病（低血糖、尿毒癥）鑒別。應仔細詢問病史和認真查體，并進行相關的實驗室檢查。顱腦CT檢查可除外腦出血。
腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。
腦出血的基本治療原則包括：
脫水降顱壓，減輕腦水腫；
調(diào)整血壓；
防止繼續(xù)出血；
保護血腫周圍腦組織；
促進神經(jīng)功能恢復；
防治并發(fā)癥。
急性期治療重點是控制出血和降低腦內(nèi)壓力。
如果服用華法林或抗血小板藥物，如氯吡格雷，患者可能被給予藥物或輸血，以抵消血液稀釋劑的影響，或服用藥物來降低大腦的壓力，降低血壓，防止血管痙攣或防止癲癇發(fā)作。
一旦大腦停止出血，治療通常需要在身體吸收血液的同時，進行支持性的醫(yī)療護理。如果出血面積很大，醫(yī)生可能會進行手術來清除血腫，減輕大腦的壓力。
腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。
呼吸與吸氧
必要時吸氧，應維持氧飽和度>94％。
氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。
無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。
心臟監(jiān)測與心臟病變處理
腦出血后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變。同時避免或慎用增加心臟負擔的藥物。
體溫管理
腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，入院72小時內(nèi)應盡量維持體溫正常（腋窩36.1℃～37℃），但是尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉歸。需要注意，出血三天后可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應針對病因治療。
血壓管理
應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療。
160/90mmHg可作為參考的降壓目標值：當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。
早期積極降壓是安全的，但其改善患者預后的有效性并未確定。
在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5－15分鐘進行1次血壓監(jiān)測。
血糖管理
血糖值可控制在7.7－10.0mmol/L的范圍內(nèi)。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%－20%葡萄糖口服或注射治療。
止血藥物
這類藥物有重組VIIa因子、氨基己酸、止血環(huán)酸。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用。
其他藥物
這類藥物有神經(jīng)保護劑、中藥制劑，但是其療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實。
主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的損傷，降低致殘率。同時應針對病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。
腦實質(zhì)出血主要包括開顱血腫清除術、微創(chuàng)手術、去骨瓣減壓術三大類。腦室出血主要包括腦室引流和血塊溶解術。
開顱血腫清除術
手術的作用是清除血腫，并盡量減少二次傷害。研究表明，小腦出血患者手術減壓可降低死亡率，改善功能預后。建議神經(jīng)功能惡化或腦干壓迫和（或）腦室梗阻性腦積水的小腦出血患者盡快進行血腫清除手術。
微創(chuàng)手術
具有減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間，局部麻醉操作降低麻醉風險等優(yōu)勢，近年來出現(xiàn)了精準立體定向穿刺設備的應用、溶栓藥物促進血腫液化引流、手術通道建立后局部藥物應用、局部監(jiān)測等。
去骨瓣減壓術
當其他選擇既不可用也不可行時，神經(jīng)外科醫(yī)生可能會采取半顱骨切除術作為最后手段。
腦室引流、血塊溶解術
腦室出血可見于45％的自發(fā)性腦出血患者。雖然腦室插管可引流出腦室內(nèi)的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無效。有時使用溶栓藥作為腦室插管的一種輔助手段。
此外，對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高。
該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構，在醫(yī)師指導下治療。
目前已有關于針刺治療腦出血的臨床試驗，針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實。
腦出血預后與出血部位、出血量及是否有并發(fā)癥相關。
病情不嚴重的患者，預后良好；對于嚴重的患者，將會危及生命。
腦出血多由高血壓合并腦動脈硬化、腦動脈畸形等原因引起，由于病因無法去除，因此無法真正治愈。
腦出血致死率很高，急性期為30%~40%，是腦血管病重病死率最高的。
病情穩(wěn)定后，可能會遺留不同程度的殘疾，包括感覺、語言、運動功能的障礙等。
癱瘓或肌肉運動喪失
身體的一側癱瘓，或失去對某些肌肉的控制，如臉或手臂一側的肌肉。
說話或吞咽困難
腦出血可能會影響口腔和喉嚨肌肉的控制，難以清晰地說話、吞咽或進食。
語言及理解困難
腦出血也可能會導致患者在語言方面有困難，包括說話、理解、閱讀或寫作。
記憶力喪失或思維困難
許多患者都有一些失憶的經(jīng)歷，也可能在思考、判斷、推理和理解概念方面有困難。
情緒問題
可能更難控制自己的情緒，或者可能會患上抑郁癥。
疼痛
疼痛、麻木或其他奇怪的感覺可能發(fā)生在受腦出血影響的身體部位；也可能對溫度變化敏感，特別是極寒。這些并發(fā)癥被稱為中樞性卒中疼痛或中樞性疼痛綜合征。
這種情況通常在發(fā)病后幾周出現(xiàn)，隨著時間的推移可能會有所改善。但由于疼痛是由大腦問題引起的，而不是身體損傷，所以很少有治療方法。
行為和自理能力發(fā)生變化
患者可能會變得更孤僻、更不喜歡社交或更沖動。生活方面，患者可能需要有人幫助整理衣服和日常雜務。
10種常見的急性病 NO.4
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