肺結核(tuberculosis of lung)是結核分枝桿菌入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病,排菌病人是社會主要傳染源。自1882年RobertKoch發(fā)現結核桿菌之后,現代醫(yī)學又發(fā)明了醫(yī)用X光技術以及鏈霉素、異煙肼等抗結核化療技術的發(fā)展,已形成了比較完整而成熟的防治技術措施,使結核病的流行病學和臨床狀況顯著改觀。20世紀50年代我國結核病疫情明顯下降,但20世紀后10年,結核病發(fā)病率又有回升趨勢。隨著人口老齡化加快,老年肺結核則相對有上升趨勢,由于老年人肺結核臨床癥狀不典型,誤診率高,療效又差,若治療不得當,病情進展迅速,預后較差,老年人肺結核往往是家庭結核病的主要傳染源,因此,防治老年肺結核,不但為了老年人身體健康,而且還在于消滅或減少傳染源,對結核病的防治有重要意義。
其實對于肺結核是否傳染不是看他是不是老年人,而是根據痰檢結果來確定,由于肺結核是呼吸道傳染病,痰檢陽性即為傳染,痰檢陰性即為不傳染或傳染性低。建議當家中出現結核病人時,特別是傳染性強的排菌病人,首先應弄清楚家庭其他成員是否感染上結核菌或是結核病的傳染源。家庭中其他成員應及時到結核病防治機構就診檢查,以便早期發(fā)現,早期治療。尤其是兒童機體抵抗力較低,容易感染上結核病,所以如果家中有老人患了肺結核,應該與其盡量的隔離。
建議肺結核病人最好能單獨居住,無條件時可分頭,分床睡,房間要經常開窗通風,以保持室內空氣新鮮;病人的衣物,被褥要經常洗曬,病人的餐具可煮沸消毒;病人不要隨地吐痰,要將痰吐在紙上燒掉,也不要近距離對別人咳嗽,高聲談笑以減少傳播機會。最后,要注意給病人加強營養(yǎng),以提高機體對疾病的抵抗能力;同時要給病人更多的關心,同情和照顧,不能歧視,幫助病人放下思想包袱,積極配合醫(yī)生治療,盡快恢復健康。
和結核病人一起吃飯可能會被傳染的,建議注意個人的飲食習慣,不要碰病人用過的沒有消毒東西,避免說話、咳嗽時候的唾沫接觸,就不會被傳染。其次如果肺結核沒有在活動期不會引起傳染的。
(1)內源性復燃
老年人在青少年期感染了結核菌,由于當時機體抗病能力強,未引起發(fā)病,到老年期由于免疫力下降,使?jié)摲w力的結核菌繁殖生長而發(fā)病,多數由此發(fā)病。
(2)病變遷延
老年人青壯年時期患結核病未能治療,病變遷延到老年期。
(3)復發(fā)
青壯年期患結核病,經治療病變穩(wěn)定,未被殺滅的結核菌處于暫時休眠狀態(tài),到老年期,由于隨年齡增長,免疫功能降低,加之老年人常患有多種疾病或營養(yǎng)不良,機體免疫功能更趨降低,或有些老年人在治療其他疾病的過程中應用皮質激素或免疫抑制劑,也使免疫功能降低,引起休眠狀態(tài)下的結核菌重新繁殖生長,導致結核病的復發(fā)。
(4)老年期抗病能力低下
反復多次結核菌侵入而發(fā)病。
(1)原發(fā)型肺結核
老年病人極度少見,為初次感染即發(fā)病的肺結核,又稱初染結核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結的結核性炎癥,三者聯合稱為原發(fā)復合征,有時X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結腫大,也稱支氣管淋巴結結核。
(2)血行播散型肺結核
大多伴隨于原發(fā)型肺結核,兒童較多見。在成人,原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結核菌進入血行,偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動性結核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經體循環(huán)則引起全身播散性結核??;經肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結核;極個別情況下肺部病灶中的結核菌破入一側肺動脈或其分支,引起一側或一部分肺區(qū)的粟粒性結核。本型肺結核發(fā)生于免疫力極度低下者,誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內大量細菌入侵引起的急性血行播散型肺結核,臨床表現復雜多變,常伴有結核性腦膜炎或其他臟器結核。當少量結核菌間歇性多次入侵血道或機體免疫力相對較好時,則形成亞急性或慢性血行播散型肺結核,病變局限于肺或其一部分,臨床上比較少見。
(3)繼發(fā)型肺結核
由于初染后體內潛伏病灶中的結核菌重新活動和釋放而發(fā)病,極少數可以是外源性重復感染。本型是成人肺結核的最常見類型,但成人肺結核并不限于此型。常呈慢性重復感染或呈慢性起病及經過,但也有呈急性起病和臨床過程者,稱為慢性結核似不十分確切。而浸潤性肺結核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài),亦非本型結核病的準確表達。根據發(fā)病學稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結核則是合乎邏輯的。繼發(fā)肺結核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡,以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外,肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數繼發(fā)型肺結核并無明確誘因可尋。由于免疫和變態(tài)反應的相互重疊以及治療措施的影響,繼發(fā)型肺結核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤性肺結核、增生型肺結核、纖維干酪性肺結核、干酪性肺炎、空肺結核等區(qū)分。但繼發(fā)型肺結核在形態(tài)上極少是單一性的,常是多種形態(tài)并存,而僅以某一種為主,隨著強力高效化療的推行,其中不少區(qū)分已很少臨床意義。繼發(fā)型肺結核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段,肺門淋巴結很少腫大,病灶趨于局限,但易有干酪樣壞死和空洞形成,排菌較多,不同于大多數原發(fā)型肺結核不治自愈、很少排菌的特點,在流行病學上更具重要性。
肺結核的臨床表現多種多樣。雖然不同類型和病變性質、范圍可以是重要決定因素,但機體反應性和肺功能儲備能力亦有重要影響,例如有的病例X線上病變范圍頗廣,組織破壞甚重,而臨床癥狀較輕。
(1)早期癥狀:老年肺結核發(fā)病隱匿,部分老年肺結核無癥狀,容易漏診,有癥狀者也不典型,對診斷無特異性,最早的癥狀是咳嗽。
(2)晚期癥狀:晚期可有咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食欲不振較多。
(3)全身癥狀:發(fā)熱為肺結核最常見的全身性毒性癥狀,多為長期低熱,每于午后或傍晚開始,次晨降至正常,可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現為體溫不穩(wěn)定,于輕微活動后體溫略見升高,雖經休息半小時仍難平伏;當病灶急劇進展擴散時則出現高熱,雖稽留熱型或弛張熱型,可以有畏寒,但很少寒戰(zhàn),出汗一般也不多。肺結核高熱患者盡管可能由于未能及時確診治療而持續(xù)不見改善,但全身狀況相對良好,有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經功能紊亂表現。
(4)呼吸系統(tǒng)癥狀
浸潤性病灶咳嗽輕微,干咳或僅有少量黏液痰。有空洞時痰量增加,若伴繼發(fā)感染,則痰呈膿性。合并支氣管結核時出現刺激性嗆咳,伴局限性哮鳴音或喘鳴。
1/3~1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病灶固然易于咯血,而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴張)引起咯血。結核病灶的炎癥使毛細血管通透性增高,常表現痰血;病變損傷小血管則血量增加;若空洞壁的肺動脈瘤破裂則引起大咯血;廣泛病變累及支氣管動脈亦易導致大咯血??┭呐R床癥狀和嚴重性除與咯血量有關外,在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機制受損的狀態(tài)均容易導致窒息??┭子谝鸾Y核播散,特別是中大量咯血時,咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。
部位不定的隱痛常是神經反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側臥位癥狀減輕,常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激,疼痛可放射至肩部或上腹部。
重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時。
(4)體征
取決于病變性質、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時,出現實變體征,叩診濁音,聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。繼發(fā)型肺結核好發(fā)于上葉尖后段,故肩胛間區(qū)聞及細濕啰音有極大提示診斷價值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞性肺結核的體征有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有濕啰音以及肺氣腫體征。粟粒性肺結核很少肺部體征,偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征,則見嚴重呼吸困難和發(fā)紺。支氣管結核有局限性哮鳴音,尤于呼氣末或咳嗽時易聞及。
(5)老年人肺結核表現多不典型
無癥狀者高達26%,與青壯年患者比較有以下特點:
老年肺結核男多于女,男性為女性的4~8倍。
癥狀不典型,由于老年人免疫功能低下,所以結核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲,全身癥狀表現為主,呼吸道癥狀輕微,如常表現為貧血,消瘦,食欲減退,嗜睡等,發(fā)熱、盜汗癥狀出現幾率顯著低于中青年患者。少數患者則以神志不清,大小便失禁為首發(fā)癥狀,或以低蛋白血癥,低鈉低鉀血癥表現為主。極易誤診。
慢性纖維空洞型和血行播散型肺結核患病人數明顯增多。
病變范圍廣泛,空洞型者多。有報道老年肺結核X線表現中,空洞者占53%。
排菌病人多。
病程長,難治、復治病例多,老年人肺結核多由青年期患病遷延而來,或青年時期已治療,老年時由于免疫功能低下而引起復發(fā),病程長,治療難度大。
并發(fā)癥與合并癥多,老年人肺結核86.6%有并存病,主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。
并發(fā)支氣管擴張、膿胸、氣胸、肺曲菌病、慢性肺源性心臟病等。
結核菌素試驗是調查患者是否有過結核感染的重要方法,常用5個國際結素單位的結核菌素(OT)或結核菌純蛋白衍生物(PPD)皮內注射。若強陽性有助于診斷,但陰性或弱陽性并不能排除診斷,尤其是老年血行播散型肺結核的診斷。應考慮到老年人細胞免疫力降低或重癥感染使變態(tài)反應受抑制所致。文獻報道老年肺結核的結核菌素試驗陰性或弱陽性者高達71.6%。痰涂片或培養(yǎng)查結核桿菌陽性是確診肺結核的主要依據,但有時排菌呈間歇性,故應連續(xù)多次查痰,一般應送3次清晨咳出的新鮮痰標本。老年肺結核的痰菌陽性率較高,可達72%,因此,若重視檢查痰中結核菌,多數老年肺結核可能獲得及時診斷。為作結核菌培養(yǎng),以往常留取12~24h的痰,此法現已廢棄,因為痰液放置過久,正??谘什考毦倪^度生長可降低結核菌培養(yǎng)的陽性率。無痰者可霧化吸入高滲鹽水促進排痰,不能咳痰者可抽取胃液找菌。經纖維支氣管鏡行支氣管灌洗,支氣管肺泡灌洗或經支氣管活檢可提高涂片或培養(yǎng)的診斷價值,纖支鏡檢查后的痰也應送檢。結核菌培養(yǎng)通常需要6周,且陽性率低,為了提高檢查陽性率和縮短檢查時間,近年來開展了不少免疫診斷新技術,這些新技術主要是檢查結核菌的特異抗體,常用檢查方法有:酶聯免疫吸附試驗、結素試驗、ICT-TB卡等。共同特點是敏感性70%左右,特異性高,在90%以上。但感染者,BCG接種者,有結核病史者,非活動性結核、活動性結核均可出現陽性,所以分離和鑒定結核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術,如利用BACTEC技術、聚合酶鏈反應技術(PCR)、脂肪酸氣相層析和特異性循環(huán)免疫復合物、結核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測定等作為常規(guī)檢查方法的輔助手段,對提高結核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結果時,尚需考慮各項檢查的影響因素,并密切結合臨床。
組織病理活檢方法有:表淺淋巴結活檢,胸壁穿刺胸膜活檢、經纖支鏡支氣管活檢等,是簡單安全、損傷性小的活檢方法。而經纖支鏡或經皮穿刺肺活檢,易引起氣胸,老年人采用宜慎重。
病原學檢查:胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結核性胸膜炎、結核性腦膜炎的診斷。為診斷播散性結核,有時需要進行肝、骨髓或淋巴結活檢,和檢查眼底看是否有脈絡膜結核結節(jié)。懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結核,可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結核菌培養(yǎng)。
胸部X線攝影仍是診斷肺結核的常規(guī)檢查,老年肺結核的胸部X線改變常被錯誤解釋。胸片常顯示為上葉尖段或后段浸潤性病變,可有空洞形成,或肺炎瘢痕和局部胸膜反應,常誤診為支氣管肺癌或陳舊性結核。約1/3的老年肺結核胸部X線改變不典型,如中下葉的浸潤性陰影,肺周邊部病變和胸膜反應。Morris等報道93例老年肺結核,48%有基底部和肺野中帶浸潤影,46%有基底部胸膜反應,而中下肺野的肺浸潤陰影常誤診為肺炎。與中青年肺結核不同,老年肺結核的X線表現有幾“多”,以慢性纖維空洞型肺結核多,占51.3%;病變多,空洞多,約占50%;肺氣腫多,占40%。老年血行播散型肺結核的肺部粟粒樣病變77%呈現“三不均”特殊表現,即粟粒病變分布、大小、密度不均勻,誤診率高達50%,應注意與其他彌漫性肺疾病相鑒別。發(fā)現陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑒別時,可進一步作斷層、CT或磁共振來明確性質。若懷疑粟粒型結核而初次胸片正常時,應隔2~4周重攝胸片。長期大劑量應用皮質素、免疫抑制劑的患者可發(fā)生無反應性結核病,這是一種機體免疫力極度低下情況下發(fā)生的暴發(fā)性結核性敗血癥。此型結核的一個重要特點是:病理學上的一個結核結節(jié)直徑通常小于1mm,故有2/3的病例胸片上無粟粒樣病變,極易誤診,應予警惕。
盡管肺結核的主要診斷手段為X線檢查,但必須結合病史和臨床表現,痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析,堅持以病原學診斷及病理學診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結核,但又未獲得確切依據的可行抗結核藥物試驗治療以明確診斷。
不同類型肺結核的X線表現各異,需要鑒別的疾病也不同。
(1)原發(fā)型肺結核
X線特征表現為縱隔和肺門淋巴結腫大,需要與淋巴瘤,主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內結節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結轉移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。
(2)血行播散型肺結核
重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時當與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進行鑒別。
(3)浸潤型肺結核與各類細菌性和非細菌性肺炎
易于混淆。肺結核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別。肺部結核球應與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動靜脈瘺等加以鑒別。
(4)慢性纖維空洞型肺結核
主要X線表現為肺纖維化,不規(guī)則的空洞,局部肺體積縮小,氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。
(5)特殊人群和不典型肺結核
某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床病程等方面與一般肺結核患者有不同特點,稱為不典型肺結核;易延誤診斷。
無反應性結核:
亦稱暴發(fā)性結核性敗血癥。為一種嚴重的單核-巨噬細胞系統(tǒng)結核病,見于極度免疫功能低下患者。首先出現持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應。肝、脾、淋巴結、肺、腎、骨髓嚴重干酪性壞死病變、含有大量MTB,而X線表現往往很不明顯,出現時間明顯延長或長時間表現為無典型的粟粒樣病變改變,呈均質性片絮狀陰影,常位于非結核病好發(fā)部位。
結核性關節(jié)風濕癥與結節(jié)性紅斑等變態(tài)反應性表現:
多見于年輕女性,多發(fā)四肢大關節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側面及踝關節(jié)附近反復出現結節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā),抗結核治療有效。
艾滋病合并肺結核時可表現為肺門
縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,并缺乏空洞等特征,類似原發(fā)肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多見、PPD試驗陰性等特點。
糖尿病
矽肺合并結核時X線特點以滲出干酪為主,呈大片狀,巨塊狀,易形成空洞,病變進展迅速,治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時予以抗結核化療。否則,抗結核治療難以奏效。
肺結核合并肺癌:
兩者常合并存在,有報道肺結核纖維瘢痕組織可致癌變,肺結核合并肺癌可發(fā)生在結核鄰近部位或肺部不相關部位。X線胸片出現新病灶,特別是孤立結節(jié)灶、肺不張、肺門增大、胸腔積液等征象應考慮合并肺癌的可能,作相應檢查及早確診。手術治療為首選方案。抗癌化療為姑息性治療手段,放療可促使結核惡化不宜采用。
肺結核與妊娠分娩:
肺結核患者伴妊娠,化療藥物選用應避免對胎兒的影響,INH,EMB,PZA對母親與胎兒是安全的。RFP對動物有致畸作用,但在人類未被證實,故妊娠3個月內禁用,妊娠3個月后慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用,以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對胎兒軟骨發(fā)育有影響,ETH也有致畸作用,均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低,產后可進行母乳喂養(yǎng)。肺結核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產的禁忌證。
(1)抗結核藥物治療
藥物概況:
國標通用的抗結核藥物有10余種,分為基本抗結核藥物(即一線藥物)及次要抗結核藥物(二線藥物,復治治療用藥)。隨著耐多藥結核病的增多,又增加了新藥(三線藥物)。
抗結核藥物分類:
提倡用的基本藥物有異煙肼(INH),利福平(RFP),吡嗪酰胺(PZA),鏈霉素(SM),乙胺丁醇(EMB),氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用較多目前已較少應用。
包括卡那霉素(KM),阿米卡星(丁胺卡那霉素),卷曲霉素(CPM),對氨水楊酸(對氨柳酸),乙硫異煙胺(ETH),丙硫異煙胺(PTH),環(huán)絲氨酸(CS)。
(2)化療原則與方案
當今結核病化療,WHO在全球推行6個月短程化療方案,倡導“DOTS方案”(在醫(yī)務人員面視下監(jiān)督病人服藥短程化療)。我國推行“DOTS方案”經驗被WHO譽為世界楷模,主要根據痰菌情況分為:涂陽方案、涂陰方案、初治方案、復制方案。老年肺結核以全國統(tǒng)一的短化方方案為主并適當結合老年肺結核的特點。建議遵循以下原則:
根據患者既往用藥史和藥敏實驗結果,選用敏感藥物組成有效的化療方案。
避免使用毒性反應大而效果較差的抗結核藥,如對氨水楊酸(P)、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。
藥物劑量宜偏小,切忌偏大劑量用藥。
耐受性較好的患者可常規(guī)應用第一線、第二線和第三線化療方案。
不能耐受短程化療而肺內病變范圍相對較小時,老的方案如SHE(即鏈霉素異煙肼乙胺丁醇)依然可以采用。
對于那些曾在20世紀60年代中期以前接受過抗結核治療的復治老年肺結核患者,仍可以使用標準的初治短程化療方案。
老年人的肝、腎功能較差,需要時可在有條件的地方用帕司煙肼(力排肺疾)我國已有類似的產品如帕司煙肼(力克肺疾,結核清)等。替代化療方案中的SH、HP或HE,或用利福噴汀(DL473,L)替代利福平。必要時可用具有抗結核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX,O)或左氧氟沙星(LVFX,O)替代H或R,還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀,安美汀,奧格門汀)。但力百汀的缺陷是不能進入細胞內。
加強服藥管理:老年人因記憶力減退,常忘記服藥或多服、誤服而引起不良后果。有條件者最好采取直接面視下的督導治療(DOT)或強化期住院治療。
(3)免疫治療
通過改善患者的免疫功能,增強機體的抗病能力,以達到縮短治療療程、改善預后的目的,設想采用IL-2來治療本病,動物實驗證實這一方法有效。加入重組IL-2使機體的免疫功能逐漸恢復,近而抑制結核菌的生長繁殖。但療效尚待進一步研究證實。
在老年患者的抗結核治療中,要加強營養(yǎng)的支持療法,適當應用某些免疫調節(jié)劑(如胸腺素、轉移因子)及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等,以提高療效。
(4)化療擇優(yōu)方案
短程6個月方案是高效、可行、安全的,包括強化期2個月,復合利福平(HRZ)是此期的核心藥物,必要時可加用乙胺丁醇(EMB);鞏固期4個月用復方利福平(HR)持續(xù)治療。
(5)康復治療
老年肺結核的康復目標是:預防或延緩疾病的發(fā)展,有效地充分利用殘存的肺功能;提高體力活動能力,改善心理狀態(tài);使患者回歸家庭和社會生活。具體措施如下:
呼吸訓練的主要方式如下:
①胸式呼吸訓練:兩手分開用力按下胸部,用力吸氣后吹笛樣緩緩呼出,反復5次。
②腹式呼吸訓練:兩手交叉置上腹部,用力吸氣后用力按上腹部,吹笛樣緩緩呼出,反復5次。
③系帶呼吸訓練:用寬7~8cm長布帶,系于下胸部,吸氣時放松,呼氣時拉緊,每次15~20min,1~2次/d。
④吹蠟呼吸練習:將點燃的蠟燭置于口前10cm,吸氣后唇前用力吹蠟,每次練習3min,以后每天將蠟燭向近側移1cm,至離病人1cm時為止。
⑤吹瓶呼吸訓練:用2個容量2000ml玻璃瓶,外畫格,每格3.3cm,裝水半瓶連接,經膠管將水吹入乙瓶3.3cm,如此反復。直至能吹16cm。相應部位引流5~10min,2~4次/d。之后要進行深呼吸或咳嗽。有呼吸困難及飯后30min不宜進行。
氣霧吸入療法:
使用氣霧器或超聲霧化器霧劑,將祛痰藥、支氣管擴張劑、抗生素、激素及水分霧化后吸入。
全身松弛法:
有意識地反復練習肌肉的緊張和松弛,使全身逐漸地進入松弛狀態(tài)?;颊咭獔猿珠L期訓練,掌握完全的肌肉松弛。對提高呼吸功能會起到很好的效果。
吸氧療法:
可24h持續(xù)進行或以夜間為主。每天15h以上。可在家中進行。
增強體力鍛煉可作呼吸體操、醫(yī)療行走、預防感冒。
心理教育與生活指導對病人進行心理疏導,加強日常生活指導。食物要高熱量,易消化,水分攝入量要充足。可少量飲酒,嚴格戒煙。康復訓練要堅持患者自行完成,培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心,樂觀對待疾病或生活。
(1)抗結核療效差
無論初治還是復治病例,老年患者療效均比青年患者差,初治療效分別為87.5%和97.2%,復治療效分別為60.1%和77.3%。這可能與老年患者依從性差,復治者耐藥多,肺毛細血管床少致組織修復緩慢等因素有關。
(2)病死率高
老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心腦血管病,其次是惡性腫瘤、肺炎、支氣管炎、感冒、胃潰瘍、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此,老年肺結核患者要重視并存疾病的治療。
結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部結核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病,當抵抗力降低或細胞介導的變態(tài)反應增高時,才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷,并予合理治療,大多可獲臨床痊愈。藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者,則為達到臨床及生物學治愈的主要措施,合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。
(1)注意補充營養(yǎng)
老年肺結核患者一般全身功能較差,往往存在營養(yǎng)不良。
在抗結核藥物治療的全過程中,機體的組織再生修復過程比較緩慢,病程遷延不愈。因此,在積極進行治療的同時,家人應對老年人進行精心護理和照顧,盡量使患者的居室陽光充足、空氣清新、環(huán)境優(yōu)美衛(wèi)生,為患者提供一個安靜、舒適的治療場所。
(2)注意老人的心理衛(wèi)生
有些老年人患上肺結核以后,自以為能夠傳染給他人,不愿與親友來往。
原來親密無間的孫子、孫女也有意與老人相隔離,再加上患病帶來的壓力,都使老年人倍感抑郁和孤獨,從而加重病情。
因此,必須注意患者的心理衛(wèi)生,讓他們保持樂觀情緒,培養(yǎng)業(yè)余愛好,如繪畫、書法、彈琴、聽輕音樂等,以陶冶情操,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對于痰菌已轉陰,一般情況較好的患者,也可參加一些力所能及的工作,這樣既鍛煉毅力,又有利于疾病的康復。
(3)注意補充熱量、蛋白質、維生素
老年肺結核患者由于疾病的消耗、胃腸功能紊亂,容易引起營養(yǎng)不良。為了維持正常機體生理功能,必須攝入足夠的營養(yǎng)素,肺結核病人每天大約需要2400~3000千卡熱量。結核病人的基礎體溫,約比健康人要高1℃,體內代謝消耗也比健康人多出20%。肺結核病人每天每千克體重需要1.5~2克蛋白質食物,比正常人需要稍多一些。優(yōu)質蛋白質以乳類、蛋制品、豆制品、魚類和瘦肉等為主。脂肪以植物油為主。另外60%~70%的熱量主要由大米、面粉、玉米、豆類,薯類等食物供給。同時還需補充豐富的維生素,如A、B、C、D等,纖維素也是重要的營養(yǎng)素,所以病人要經常吃一些新鮮蔬菜和水果。修復是指將病變的組織,加以吸收和重新彌補的意思。
鰻魚和牡蠣是肺結核病人食療的佳品。牡蠣中含有磷酸鈣,對修復病變的組織有利。甲魚肉有促進結核病病變吸收和鈣化的功能。大蒜和百合,也是肺結核病人經常吃的食物。此外,肺結核病人應該戒煙、戒酒。祖國醫(yī)學認為,辣椒、生蔥、胡椒等刺激性強的食物病人也不宜多吃。
(4)適當運動
老年肺結核病情穩(wěn)定后,可適當地參加體育活動,如散步、慢跑、氣功、太極拳、保健操等,這樣既改善呼吸功能,又有增強體質,促進肺結核病灶的修復,有利于早日康復。
首先,肺結核是個傳染性很強大的疾病,這個病是通過唾液,使用一副筷子,一個碗,都有很大的傳染的可能的。所以家屬一定要好好的做好和肺結核患者隔離的有效的必要的措施。
其次,肺結核患者千萬一定要注意不能和家屬用一副筷子和飯碗,家屬可以給患者特定的一副碗筷,做好必要的有效標記,在刷碗刷筷子時也要好好的洗刷,家屬和患者千萬不能搞混了。
最后,肺結核患者也一定要注意自己的飲食了,不要隨便的吃東西,不要吃辣椒了,大蒜了,麻辣燙等等刺激性食物了,也千萬不要吃過于油膩的食物了,大魚大肉千萬不要亂吃了。
(1)老年人肺結核吃什么好
熱能供給
多數肺結核病人長期有不規(guī)則的低熱癥狀,故機體的熱能消耗比正常人要多。因此,對于肺結核病人來說,熱能的供給亦應稍高于正常人,一般按每公斤體重40~50千卡的熱能供給,全日熱量達2500~3000千卡為宜,以滿足病人的生理需求及疾病的消耗。但肺結核肥胖患者及老年人伴有心血管疾病時熱能不宜過高,一般控制在2000千卡左右。
蛋白質
肺結核病人大多都身體消瘦,抵抗力差,這與機體消耗增多、蛋白質分解增強有關。另外,蛋白質也是結核病灶修復的主要原料。故肺結核病人宜給予高蛋白質飲食,可按每公斤體重1.5~2.0克供給。蛋白質的來源應以乳類、蛋類、魚類、肉類、動物內臟和豆制品類食物為主。牛奶中含有豐富的酪蛋白和鈣質,病人可經常食用。
碳水化合物
碳水化合物是人體的主要供能物質,約占總熱能的60%左右,主要來源于病人主食及蔬菜、水果和糖類。攝入量一般不加限制,但是肺結核病人伴有糖尿病時,碳水化合物的供給量每天應限制在200-300克左右。
維生素
維生素和肺結核病人的恢復有密切關系,如維生素A可協(xié)助、促進細胞的再生和提高人體的抵抗力;維生素B和C參與人體各項代謝,增加食欲,促進結核病灶的痊愈;維生素D是鈣、磷物質代謝作用的必需物質,能促進鈣的吸收,而鈣質又是結核病灶鈣化所不可缺少的物質。但是,肺結核是一種消耗性疾病,隨著病程的延長病人體內的各種維生素卻因得不到及時補充而缺乏。故肺結核病人的膳食中也要添加富含各種維生素的食物如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等,以滿足機體對維生素的需求。
鐵
反復咯血的肺結核病人容易出現缺鐵性貧血,因此,肺結核病人還應多吃一些富含鐵質的綠葉蔬菜和水果,如菠菜、芹菜、油菜、莧菜、西紅柿、杏、桃、杏子、紅棗、橘子、楊梅及菠蘿等。
(2)老年人肺結核不宜吃什么
凡屬助熱動火、傷陰耗精的肥膩、油炸煎炒、辛辣的食物均應忌口。忌煙酒。
禁煙酒及辛辣性調味品
這是因為吸煙、飲酒會對氣管和支氣管產生不良刺激,誘發(fā)病人咳嗽、咯血;辛辣性調味品也會對肺結核病人產生不良刺激而影響疾病的康復,故亦當禁食。
所以,對于老年人肺結核病患者來說,一般吃些熱量高的食物、蛋白質含量含量高的食物、含有脂肪的食物、維生素含量高的食物等等,做到了這幾點,那么對于老年人肺結核病的治療是非常有益處的。相反的,老年人肺結核病還是有很多食物是不能吃的,比如油炸的食物、刺激性的食物、煙酒也是不可以的。
(3)老年人肺結核食療偏方
烏雞肉100克,冬蟲夏草9克、淮山藥50克。共煮湯常食用。本方具有滋肺健脾、益腎之功效。適用于老年人肺結核潮熱不退、身體消瘦等。
鱉肉250克、百部9克,地骨皮9克,生地24克,知母9克。水煎去藥渣飲用,每日一劑。該方具有潤肺滋陰清熱之功,適用于老年肺結核陰虛者。
黃柏9克,百合4.5克,北少參4.5克。加冰糖適量,水煎,常食之。具有潤肺補肺之功,適用于肺結核肺陰虧虛者。
菠菜子150克、白及100克,百部500克。共研細末,拌蜜為丸,丸重9克。于每頓飯后服一丸。常服用該方,具有養(yǎng)血止血,清熱潤肺之功,適用于所有肺結核咯血者。
百合150克,糖適量。水煎服,具有潤肺止咳的作用。適用于肺陰虧虛者。
生龍骨粉100克,生牡蠣粉100克,生三七粉50克,生雞內金粉100克,生白及粉50克,生百部粉50克。共研細末和勻,磁器收貯,早晚各用3克加入調熟的藕粉或山藥粉內服。
(1)注意補充營養(yǎng)
老年肺結核患者一般全身功能較差,往往存在營養(yǎng)不良。
在抗結核藥物治療的全過程中,機體的組織再生修復過程比較緩慢,病程遷延不愈。因此,在積極進行治療的同時,家人應對老年人進行精心護理和照顧,盡量使患者的居室陽光充足、空氣清新、環(huán)境優(yōu)美衛(wèi)生,為患者提供一個安靜、舒適的治療場所。
(2)注意老人的心理衛(wèi)生
有些老年人患上肺結核以后,自以為能夠傳染給他人,不愿與親友來往。
原來親密無間的孫子、孫女也有意與老人相隔離,再加上患病帶來的壓力,都使老年人倍感抑郁和孤獨,從而加重病情。
因此,必須注意患者的心理衛(wèi)生,讓他們保持樂觀情緒,培養(yǎng)業(yè)余愛好,如繪畫、書法、彈琴、聽輕音樂等,以陶冶情操,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對于痰菌已轉陰,一般情況較好的患者,也可參加一些力所能及的工作,這樣既鍛煉毅力,又有利于疾病的康復。
(3)注意補充熱量、蛋白質、維生素
老年肺結核患者由于疾病的消耗、胃腸功能紊亂,容易引起營養(yǎng)不良。為了維持正常機體生理功能,必須攝入足夠的營養(yǎng)素,肺結核病人每天大約需要2400~3000千卡熱量。結核病人的基礎體溫,約比健康人要高1℃,體內代謝消耗也比健康人多出20%。肺結核病人每天每千克體重需要1.5~2克蛋白質食物,比正常人需要稍多一些。優(yōu)質蛋白質以乳類、蛋制品、豆制品、魚類和瘦肉等為主。脂肪以植物油為主。另外60%~70%的熱量主要由大米、面粉、玉米、豆類,薯類等食物供給。同時還需補充豐富的維生素,如A、B、C、D等,纖維素也是重要的營養(yǎng)素,所以病人要經常吃一些新鮮蔬菜和水果。修復是指將病變的組織,加以吸收和重新彌補的意思。
鰻魚和牡蠣是肺結核病人食療的佳品。牡蠣中含有磷酸鈣,對修復病變的組織有利。甲魚肉有促進結核病病變吸收和鈣化的功能。大蒜和百合,也是肺結核病人經常吃的食物。此外,肺結核病人應該戒煙、戒酒。祖國醫(yī)學認為,辣椒、生蔥、胡椒等刺激性強的食物病人也不宜多吃。
(4)適當運動
老年肺結核病情穩(wěn)定后,可適當地參加體育活動,如散步、慢跑、氣功、太極拳、保健操等,這樣既改善呼吸功能,又有增強體質,促進肺結核病灶的修復,有利于早日康復。
目前國內對發(fā)酵冬蟲夏草制劑在動物實驗及輔助治療肺結核、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期和緩解期的臨床研究表明,它能顯著減少杯狀細胞增生,從而減少氣道內黏液的分泌量,改善肺功能,特別是長期口服可使肺泡擴大的趨勢得到明顯抑制,臨床癥狀得到較明顯緩解。具有保肺益腎、止咳化痰和擴張支氣管平滑肌、增強機體免疫力、抗炎、抗缺氧、增強腎上腺皮質功能的作用。