子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染休克。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和逐步健全發(fā)生率顯著下降。城市醫(yī)院已很少見到，而農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)時(shí)有發(fā)生。子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后，分娩期最多見，目前發(fā)生率控制在1‰以下，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率高達(dá)50%～75%甚至更高。

病因

子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無(wú)瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。

1.梗阻性難產(chǎn)

明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮子宮下段被迫拉長(zhǎng)變薄最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。

2.子宮瘢痕破裂

造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。

3.濫用宮縮劑

此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來(lái)越多。原因主要包括藥物劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。

4.陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷

宮口未開全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)部分人工剝離胎盤術(shù)等由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。

5.子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良

最常見的是雙角子宮或單角子宮。

6.子宮本身病變

多產(chǎn)婦多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。

臨床表現(xiàn)

1.出血子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導(dǎo)致闊韌帶血腫或腹腔積血；外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血，子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動(dòng)性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強(qiáng)度有關(guān)，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血；反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動(dòng)性出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過(guò)多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)DIC。

2.感染子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細(xì)菌進(jìn)入；子宮破裂后大出血，嚴(yán)重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染；子宮破裂后的子宮切除或修補(bǔ)，均于有菌條件下進(jìn)行；子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作；時(shí)間較久的子宮破裂更容易導(dǎo)致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)正常呼吸道的排痰和防御機(jī)制受損與之有關(guān)，同時(shí)不能除外誤吸等因素。

3.導(dǎo)致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預(yù)前和手術(shù)干預(yù)后的損傷。手術(shù)干預(yù)前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時(shí)也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過(guò)程和手術(shù)治療過(guò)程中的損傷很多，有時(shí)甚至超過(guò)原發(fā)損傷。診斷過(guò)程中過(guò)多的不必要的陰道操作或檢查導(dǎo)致產(chǎn)道損傷加重；開腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當(dāng)，導(dǎo)致腸道或大網(wǎng)膜損傷；清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷；子宮破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)腹腔器官的損傷更重。

4.對(duì)胎兒的影響子宮破裂后對(duì)胎兒的影響主要是不同時(shí)間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥也明顯增高。

診斷

診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴(yán)密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個(gè)別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時(shí)方能確診。

個(gè)別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂癥象。陰道檢查時(shí)由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時(shí)雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時(shí)容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會(huì)進(jìn)入腹腔，而妊娠子宮也不會(huì)縮小而位于胎體旁側(cè)。

治療

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會(huì)使裂口擴(kuò)大，增加出血，促使感染擴(kuò)散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重、患者狀態(tài)欠佳時(shí)，可作裂口修補(bǔ)縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無(wú)子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進(jìn)行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。