心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。

病因

1.基本病因：幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。

2.誘發(fā)因素：在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：

（1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。

（2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。

（3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。

（4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。

（5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。

（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。

分類(lèi)

根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。

1.急性心力衰竭：是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見(jiàn)于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。

2.慢性心力衰竭：是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。

臨床表現(xiàn)

1.急性心力衰竭：

（1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。

（2）急性肺水腫；起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。

（3）心源性休克：

①低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

②組織低灌注狀態(tài)：

Ａ、皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；

Ｃ、心動(dòng)過(guò)速大于110次/分；

Ｄ、尿量明顯減少（小于20ml/h），甚至無(wú)尿；

Ｅ、意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。

③血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。

④代謝性酸中毒和低氧血癥。

2.慢性心力衰竭：

（1）左心衰的癥狀和體征 大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大、脈搏強(qiáng)弱交替，聽(tīng)診可聞及肺部啰音。

（2）右心衰的癥狀和體征 主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問(wèn)日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。

（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF大于40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。

檢查

1.心電圖：常可提示原發(fā)疾病。

2.X線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫。

3.超聲心動(dòng)圖：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。

6.心衰標(biāo)示物：診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。

7.心肌壞死標(biāo)示物：檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

診斷

根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

治療

1.急性心力衰竭：一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。

（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。

（2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。

（3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（小于90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。

（4）動(dòng)態(tài)測(cè)定BNP/NT-proBNP有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅大于30%，提示治療有效，預(yù)后好。

（5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。

2.慢性心力衰竭：慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

（1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類(lèi)調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。

（2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。

（3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。

（4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：

①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（小于3g/d）。

②使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)測(cè)地高辛濃度或試探性停藥。

③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[大于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（大于5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓小于90mmHg）時(shí)應(yīng)停用ACEI（或ARB）。

④病情穩(wěn)定、無(wú)體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率小于55次/分或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量。

（5）監(jiān)測(cè)頻率 患者應(yīng)每天自測(cè)體重、血壓、心率并登記。出院后每?jī)芍軓?fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。

日常護(hù)理

1.一般患者應(yīng)采取高枕位睡眠；較重者采取半臥位或坐位。

2.限制體力活動(dòng)，心力衰竭較重的患者以臥床休息為主；心功能改善后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，以免下肢血栓形成和肺部感染。

3.一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，同時(shí)還要保證充足的睡眠。

4.少量多餐，低鹽飲食，每日食鹽不宜超過(guò)5克。

5.按醫(yī)囑服藥；預(yù)防呼吸道感染；育齡婦女要做好避孕。