心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

病因

心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對或相對不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有時，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。

如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動脈，就會導致其縮窄，進一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩(wěn)定，就會導致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進而導致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。

常由于體力勞動、情緒激動、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的勞動條件下發(fā)作，病情嚴重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時發(fā)生，疼痛發(fā)生于勞動或激動的當時，而不是一天或一陣勞累過后。安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，是冠狀動脈痙攣的結(jié)果。

心肌缺血時疼痛的發(fā)生機制，可能是心肌無氧代謝中某些產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢所致，且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射。

臨床表現(xiàn)

多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：

1.典型心絞痛癥狀

突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。

2.不典型的心絞痛癥狀

疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感，常見于老年患者或者糖尿病患者。

檢查

1.心電圖

心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創(chuàng)性檢查，靜息時心電圖在正常范圍內(nèi)的患者可考慮進行動態(tài)心電圖記錄和（或）心臟負荷試驗。

2.X線

可無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者可見心影增大、主動脈增寬、肺充血等改變。

3.放射性核素

常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI，可使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影。

4.選擇性冠狀動脈造影

通過向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，可顯示出左、右冠狀動脈及其分支內(nèi)的阻塞性病變。雖為有創(chuàng)性檢查，但同時也是反映冠狀動脈粥樣硬化性病變的最有價值的檢測手段。

5.血管內(nèi)超聲顯像

是將微型超聲探頭通過心導管送入冠狀動脈，能同時了解到冠脈官腔狹窄情況和管壁的病變情況。

6.血管鏡

可直接觀察冠脈腔，尤其適用于血栓性病變。

診斷

據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關導聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作負荷試驗。

發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。

診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影?？紤]施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對診斷可能更有幫助。

鑒別診斷

1.急性心肌梗死

本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間可達數(shù)小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。白細胞計數(shù)及肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細胞沉降率增快。

2.X綜合征

本病為小冠狀動脈舒縮功能障礙所致，以反復發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時發(fā)生。發(fā)作時或負荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節(jié)段性室壁運動異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗陰性，治療反應不穩(wěn)定而預后良好，則與冠心病心絞痛不同。

3.其他疾病引起的心絞痛

包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其他原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。

4.肋間神經(jīng)痛

本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。

治療

1.發(fā)作時的治療

（1）休息 發(fā)作時立刻休息，患者一般在停止活動后癥狀即可緩解。

（2）藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開始起作用，約半小時后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見效；另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升（1支）用手絹包裹壓碎后，吸入其揮發(fā)氣體。優(yōu)點是作用快，但副作用較大且有乙醚味，故很少采用。應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時重且持續(xù)時間長者，應考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時到醫(yī)院檢查治療。

2.緩解期的治療

宜盡量避免各種誘因。調(diào)節(jié)飲食，特別是進食不應過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。緩解期藥物治療的三項基本原則是：選擇性地擴張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動脈粥樣硬化。

初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應休息一段時間，使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯(lián)合應用下列作用持久的藥物。

（1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持12～24小時。

（2）β受體阻斷劑（β阻斷劑） 具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)?？勺鳛槠鹗贾委熕幬?，根據(jù)癥狀和心率調(diào)整劑量。不良反應有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其不良反應。常用制劑有：①普萘洛爾，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾；③阿普洛爾；④吲哚洛爾；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾；⑦阿替洛爾；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等。

β阻斷劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應；②停用β阻斷劑時應逐步減量，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。

（3）鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈血壓，減輕心臟負荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米 不良反應有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等；②硝苯地平 不良反應有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等；③地爾硫卓 不良反應有頭痛、頭暈、失眠等。④新制劑 尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、芐普地爾等。

鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。

（4）冠狀動脈擴張劑 理論上能增加冠狀動脈的血流，改善心肌血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明：不良反應有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等；②胺碘酮：也用于治療快速心律失常，不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等；③乙氧黃酮；④卡波羅孟；⑤奧昔非君；⑥氨茶堿；⑦罌粟堿等。

（5）抗氧化 鑒于動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應激及炎癥反應。而氧化應激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導致動脈粥樣硬化的起點，因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑，已經(jīng)作為美國等國家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C反應蛋白），組織動脈粥樣硬化的血栓形成。

3.其他治療

低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡?、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。

4.外科手術治療

主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端；或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。

預后

大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗死，故又稱之為“梗死前心絞痛”。

預防

1.控制鹽的攝入

少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量食用氯化鈉，會使血壓升高、血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應控制在6克以下。

2.控制脂肪的攝入

少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血癥是心絞痛的誘因。應盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應限制在5～8茶匙。

3.避免食用動物內(nèi)臟

動物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。

4.戒煙戒酒

眾所周知，煙酒對人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死。

5.多吃富含維生素和膳食纖維的食物

如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，多吃海魚和大豆有益于冠心病的防治。

6.多吃利于改善血管的食物

如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等。

7.避免吃刺激性食物和脹氣食物

如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。

8.注意少食多餐，切忌暴飲暴食

晚餐不宜吃得過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死。