腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一種由多種不同病因和病理改變的腎小球疾病構(gòu)成的臨床綜合征，一般表現(xiàn)為大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥。疾病類型主要包括原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。多種因素都可能導(dǎo)致此疾病，包括遺傳、免疫系統(tǒng)問(wèn)題、感染、藥物以及環(huán)境因素。在中國(guó)，腎病綜合征的發(fā)病率占腎活檢病例的20.36%。

腎病綜合征的典型癥狀包括大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥以及其他代謝紊亂和伴隨癥狀。患者常常出現(xiàn)血壓變化，高血壓是常見(jiàn)的伴隨癥狀之一，部分兒童患者中，血壓可能會(huì)偏低。

治療腎病綜合征的方式主要包括藥物治療和生活方式調(diào)整。糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物是主要的治療藥物，降血壓藥物和降血脂藥物同樣可用于治療?；颊咴诨疾∑陂g應(yīng)注意休息，避免到公共場(chǎng)所以預(yù)防感染，飲食上要注意攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠的熱量、低鹽低油脂。

腎病綜合征的預(yù)后受多種因素影響，包括病理類型、臨床表現(xiàn)、激素治療效果和并發(fā)癥等?？偟膩?lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)積極和正規(guī)治療的患者預(yù)后良好。然而，疾病容易復(fù)發(fā)，患者需要進(jìn)行定期復(fù)查。目前，足細(xì)胞損傷的靶向治療是一種新型的治療方法，作為激素抵抗性腎病綜合征的首選。

病因

迄今為止腎病綜合征的原因仍不完全明確，遺傳、免疫、感染、藥物及環(huán)境等諸多因素都可能參與其中。

發(fā)病原因

腎病綜合征通常是由腎小球損傷引起的。當(dāng)血液通過(guò)腎臟時(shí)，腎小球會(huì)過(guò)濾血液，將身體需要的東西與不需要的東西分開(kāi)。

健康的腎小球能維持體內(nèi)所需蛋白質(zhì)含量，當(dāng)腎小球受損時(shí)，將允許過(guò)多的血液蛋白質(zhì)滲入尿液，導(dǎo)致腎病綜合征。

免疫因素

免疫因素在原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病中都十分重要。免疫復(fù)合物的形成可損傷腎小球?yàn)V過(guò)屏障，導(dǎo)致出現(xiàn)大量的蛋白尿。

遺傳因素

近年來(lái)對(duì)遺傳性因素的研究進(jìn)展很快，確認(rèn)了部分致病基因，這些基因的缺陷可導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生。

誘發(fā)因素

藥物因素

藥物和腎臟疾病的關(guān)系非常密切，有較多藥物可以引起腎臟損傷，常見(jiàn)的有抗生素、非甾體類抗炎藥、降壓藥、抗癌藥及抗風(fēng)濕藥物等。藥物性腎病綜合征主要是膜性腎病，停藥后大多能緩解。

感染

由病毒引起的腎病越來(lái)越多，主要有乙肝病毒、丙肝病毒、HIV病毒等，主要引起局灶節(jié)段性腎小球硬化。

癥狀

腎病綜合征的典型癥狀為“三高一低”，即大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥，以及其他代謝紊亂和伴隨癥狀等。

典型癥狀

大量蛋白尿

大量蛋白尿是最主要的臨床表現(xiàn)，也是腎病綜合征最基本的病理生理機(jī)制，是指成人每天尿蛋白排出量大于3.5g。早期一般不易發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)展到水腫，患者才去就診。也有部分患者可表現(xiàn)為尿中泡沫增多，高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白可加重尿蛋白的癥狀。

低蛋白血癥

指血漿白蛋白降至＜30g/L。大量白蛋白從尿中丟失，容易發(fā)生感染、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。

水腫及體重增加

水腫和體重增加是早期的典型癥狀，水腫初期表現(xiàn)為晨起時(shí)眼瞼水腫，晚間有下肢和腳踝水腫。低白蛋白血癥使血管內(nèi)液體在組織間隙積聚，是造成水腫的基本原因。

高脂血癥

一般情況下，膽固醇升高最早出現(xiàn)，隨后出現(xiàn)高甘油三酯血癥，以及血清中低密度、極低密度脂蛋白水平增加。高脂血癥可增加心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

伴隨癥狀

血壓變化

腎病綜合征患者血壓常偏離正常范圍，高血壓是常見(jiàn)的伴隨癥狀之一。而在部分兒童患者中，血壓常常偏低，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致休克。

其他癥狀

早期癥狀還包括食欲不振、全身不適、發(fā)熱無(wú)力、肌肉萎縮等。這些癥狀因?yàn)槿狈μ禺愋远茈y引起患者重視。

就醫(yī)

出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：

日常生活中出現(xiàn)水腫、尿量減少、尿中泡沫增多、疲勞乏力等疑似癥狀者；

體檢在尿液檢查中發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，或在血液檢查中發(fā)現(xiàn)有低蛋白血癥、血膽固醇顯著增高等異常情況者；

在腎功能測(cè)定中存在不同程度的腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐和尿素氮升高者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果綜合分析做出診斷。以下四個(gè)條件中，前兩項(xiàng)為確診是否患有腎病綜合征的必要條件。

尿蛋白大于3.5g/d；

血漿白蛋白低于30g/L；

水腫；

高脂血癥。

就診科室

一般推薦選擇腎臟內(nèi)科和中醫(yī)科進(jìn)行就診，若并發(fā)高血壓可以選擇心內(nèi)科，糖尿病腎病可以選擇內(nèi)分泌科就診。

相關(guān)檢查

尿常規(guī)

通過(guò)檢測(cè)尿液中蛋白的存在以及尿沉渣鏡檢，可以初步判斷是否有腎小球病變。檢查時(shí)留尿注意留取中段尿。

24小時(shí)尿蛋白定量

腎病綜合征患者24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5g是診斷的必備條件。

血液生化測(cè)定

包括血漿蛋白測(cè)定、血脂測(cè)定等，血漿白蛋白低于30g/L是診斷的必備條件；還可出現(xiàn)白蛋白與球蛋白比例倒置，血膽固醇顯著增高，脂質(zhì)代謝紊亂等。

抽血檢查前注意空腹，不可進(jìn)食及飲水，以免影響檢查結(jié)果。

凝血功能檢查

包括凝血指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等，以判斷血凝、血栓及栓塞情況。抽血檢查前不可進(jìn)食及飲水，以免影響檢查結(jié)果。

腎功能測(cè)定

檢測(cè)尿素氮、肌酐等指標(biāo)，用來(lái)進(jìn)一步了解腎臟功能是否受損及其損傷程度，可指導(dǎo)制定治療方案，并評(píng)估恢復(fù)情況。

腎活檢

取患者的小塊腎組織樣本進(jìn)行檢測(cè)，為有創(chuàng)檢查。

其他檢查

應(yīng)根據(jù)不同病因有選擇性的進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血糖、尿糖的檢查，乙肝丙肝指標(biāo)的檢查，紅斑狼瘡的檢查等，以便對(duì)原發(fā)病的病因進(jìn)行診斷。

鑒別診斷

尿毒癥

慢性腎衰的終末期即尿毒癥，是指各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局，最終導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性減退，直至功能喪失。一般表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等癥狀，常發(fā)生于慢性腎功能不全多年的患者中。

腎炎綜合征

以腎小球源性血尿?yàn)橹饕卣?，常伴有蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能損害。多見(jiàn)于免疫力低下的青年人或老年人。

出血熱

出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起，鼠類為主要傳染源。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于青壯年人群。

慢性腎炎

慢性腎炎是由于長(zhǎng)期腎臟疾病病情遷延并呈緩慢進(jìn)展，造成不同程度腎功能損害，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。基本臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，多見(jiàn)于患有長(zhǎng)期腎小球疾病的中青年人群中。

治療

患者在患病期間應(yīng)注意休息，避免到公共場(chǎng)所以預(yù)防感染，飲食上要注意攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠的熱量、低鹽低油脂。在藥物選擇上，糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物是主要治療藥物。

一般治療

休息與活動(dòng)

凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。

飲食治療

給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8~1.0g/（kg·d），以富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主）；

保持充足的熱量，每日不應(yīng)少于126~147kJ/kg；

由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過(guò)，加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故不主張患者高蛋白飲食；

出現(xiàn)水腫表現(xiàn)時(shí)應(yīng)使用低鹽（＜3g/d）飲食；

為減輕高脂血癥，應(yīng)少吃含油脂的食物，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油），及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠等）的食物。

對(duì)癥治療

利尿消腫

應(yīng)用袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和潴鉀利尿劑等，通過(guò)增加腎臟的液體輸出來(lái)利尿并減輕水腫。使用過(guò)程中要注意不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量不足。同時(shí)監(jiān)測(cè)血液中電解質(zhì)含量，防止其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。

減少尿蛋白及降血壓

某些降血壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，除可有效控制高血壓外，還可以減少尿中蛋白質(zhì)的釋放量。應(yīng)用時(shí)所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效，須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

降血脂治療

一般而言，存在高脂血癥的腎病綜合征患者因其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，可考慮給予降脂藥物治療，如他汀類藥物，可以有效控制血脂，治療高脂血癥。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素主要起到抗炎作用，減輕急性炎癥時(shí)的滲出，是主要的治療藥物。

常用藥物為潑尼松，使用原則和方案：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。

長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。

細(xì)胞毒性藥物

包括環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥等，適用于激素治療無(wú)效，或激素依賴、反復(fù)發(fā)作型，可以作為協(xié)助治療。目前此類藥物中，環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥臨床應(yīng)用較多。

由于此類藥物可造成肝臟損傷且大劑量應(yīng)用可誘發(fā)腫瘤，因此，在用藥指征及療程上應(yīng)慎重把握。

環(huán)孢素

屬鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征。不良反應(yīng)包括肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)，故其廣泛應(yīng)用受到限制。

嗎替麥考酚酯

選擇性抑制淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的，已廣泛用于腎移植后排斥反應(yīng)，副作用相對(duì)較小。該藥在難治性腎病綜合征中的作用近年來(lái)逐漸受到重視。

手術(shù)治療

該疾病一般無(wú)需手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

一般情況下，單純中醫(yī)、中藥治療療效出現(xiàn)較緩慢，故主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。

減少激素及細(xì)胞毒藥物副作用：久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或濕熱，給予滋陰降火或清熱祛濕的方劑，可減輕激素副作用；激素減量過(guò)程中輔以中藥溫補(bǔ)脾腎方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合補(bǔ)益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕骨髓抑制及胃腸反應(yīng)的副作用。

雷公藤總苷：由于雷公藤總苷有降低尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用，還具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性。但常有性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等副作用，停藥后可恢復(fù)。

前沿治療

新型免疫抑制劑

他克莫司是一種新型免疫抑制劑，自問(wèn)世來(lái)廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療，目前也越來(lái)越多地應(yīng)用于腎病綜合征的治療，特別是應(yīng)用于難治性腎病綜合征，可聯(lián)合激素治療或單獨(dú)使用，可取得較為滿意的療效。

其使用過(guò)程中可偶發(fā)高血壓、心絞痛、心悸等，一般可逆轉(zhuǎn)，通過(guò)降低藥物劑量改善其不良反應(yīng)。

足細(xì)胞損傷的靶向治療

是新型靶向治療方法，作為激素抵抗性腎病綜合征的首選，但需要注意其附加的非免疫抑制作用。

預(yù)后

腎病綜合征的預(yù)后個(gè)體差異性較大，不同病因和病理類型都是影響因素?？傮w來(lái)說(shuō)經(jīng)過(guò)積極和正規(guī)治療的患者預(yù)后良好，微小病變性腎病的部分患者可自發(fā)緩解。疾病緩解后易復(fù)發(fā)，需要定期復(fù)查。

影響預(yù)后的因素主要有：

病理類型：微小病變性和輕度系膜增生性預(yù)后較好，系膜毛細(xì)血管性及重度系膜增生性預(yù)后較差。早期膜性腎病也有一定緩解率，晚期則難以緩解。

臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、嚴(yán)重高血壓及腎功能損害者預(yù)后較差。

激素治療效果：激素敏感者預(yù)后相對(duì)較好，激素抵抗者預(yù)后差。

并發(fā)癥：反復(fù)感染導(dǎo)致腎病綜合征經(jīng)常復(fù)發(fā)者預(yù)后差。

并發(fā)癥

感染

是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。尿液中丟失的免疫球蛋白及補(bǔ)體可使患者免疫力降低，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。需要立即給予抗生素治療，如不及時(shí)正確治療，細(xì)菌感染可引起患者（特別是兒童）死亡。

血栓栓塞性疾病

是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生與腎小球疾病類型有關(guān)。高脂血癥造成血液粘稠、抗凝物質(zhì)丟失等均可造成血栓及栓塞。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6小時(shí)內(nèi)效果最佳）給予全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，一般應(yīng)持續(xù)抗凝半年以上。

急性腎損傷

患者可因有效血容量不足，導(dǎo)致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容利尿可恢復(fù)。然而少數(shù)患者腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，腎小管上皮細(xì)胞損傷壞死，可出現(xiàn)急性腎損傷，表現(xiàn)為少尿或者無(wú)尿，擴(kuò)容利尿無(wú)效。

蛋白質(zhì)代謝紊亂

由于大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，久之便出現(xiàn)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，以及體內(nèi)鈣、鐵、鋅、維生素等的缺乏，出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝紊亂，應(yīng)積極調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的數(shù)量，力爭(zhēng)將代謝紊亂的影響減少到最低限度。