毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱(chēng)為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱(chēng)Graves病，亦有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥、突眼性甲狀腺腫、原發(fā)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥、Basedow病等之稱(chēng)。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤(rùn)性?xún)?nèi)分泌突眼，可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。

病因

1.遺傳因素

多數(shù)認(rèn)為該病與遺傳基因有密切的關(guān)系。家族中?？梢?jiàn)到先后發(fā)病的病例，且多為女性。約有15%的患者有明顯的遺傳因素?；颊叩挠H屬約有一半血中存在甲狀腺自身抗體。甲亢的發(fā)生與人白細(xì)胞抗原（HLAⅡ類(lèi)抗原）顯著相關(guān)，其檢出率因人種的不同而不同。

2.精神創(chuàng)傷

各種原因?qū)е碌木襁^(guò)度興奮，或過(guò)度抑郁，均可導(dǎo)致甲狀腺激素的過(guò)度分泌，其機(jī)制可能是高度應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌急劇升高從而改變抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）或輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）的功能，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。

3.免疫系統(tǒng)異常

T淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺內(nèi)的抗原發(fā)生致敏反應(yīng)，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對(duì)這些抗原的抗體。T細(xì)胞在甲亢中起重要作用。

臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

患者易激動(dòng)，精神過(guò)敏，舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫，多言多動(dòng)失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)，有躁狂者，但也有寡言抑郁者，患者腱反射活躍反射時(shí)間縮短。

2.高代謝綜合征

患者怕熱，多汗，皮膚、手掌、面、頸、腋下皮膚紅潤(rùn)多汗。常有低熱，發(fā)生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱，患者常有心動(dòng)過(guò)速、心悸、食欲亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無(wú)力。

3.甲狀腺腫

多數(shù)患者以甲狀腺腫大為主訴。呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)，少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對(duì)稱(chēng)、或腫大明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。

4.眼征

本病中有以下二種特殊的眼征。

非浸潤(rùn)性突眼：又稱(chēng)良性突眼，占大多數(shù)。一般屬對(duì)稱(chēng)性，有時(shí)一側(cè)突眼先于另一側(cè)。主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼?。∕iiller肌）張力增高所致。眼征有以下幾種：①眼裂增寬（Darymple征）。少瞬和凝視（Stellwag征）。②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳（Mǒbius征）。③眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能跟隨眼球下落（VonGraefe征）。④眼向上看時(shí)，前額皮不能皺起（Joffroy征）。

浸潤(rùn)性突眼：又稱(chēng)內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼癥或惡性突眼，較少見(jiàn)病情較嚴(yán)重，可見(jiàn)于甲亢不明顯或無(wú)高代謝癥的患者中，主要由于眼外肌和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致。

5.心血管系統(tǒng)

訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。重癥者常有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)。

6.消化系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過(guò)多甲狀腺素可興奮腸蠕動(dòng)，以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲狀腺激素對(duì)肝臟也可有直接毒性作用，致肝腫大等。

7.血液和造血系統(tǒng)

本病周?chē)褐邪准?xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥，由于消耗增加營(yíng)養(yǎng)不良和鐵的利用障礙，偶可引起貧血。

8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

主要的表現(xiàn)為肌肉軟弱無(wú)力，少數(shù)可表現(xiàn)為甲亢性肌病。

9.生殖系統(tǒng)

女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育。

10.皮膚及肢端表現(xiàn)

小部分患者有典型對(duì)稱(chēng)性黏液性水腫，但并非甲狀腺功能減退癥，多見(jiàn)于小腿脛前下段，有時(shí)也可見(jiàn)于足背和膝部，面部、上肢甚而頭部。初起時(shí)呈暗紫紅色皮損，皮膚粗厚、韌實(shí)，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，毛囊變粗，皮膚呈橘皮樣改變。最后呈樹(shù)皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著，甚至出現(xiàn)皮膚的片狀白癜風(fēng)表現(xiàn)。在少數(shù)患者中尚可見(jiàn)到指端軟組織腫脹，呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲變薄，形成凹形、匙形甲（Plummer甲），指甲未端鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱(chēng)為指端粗厚。

11.內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺激素過(guò)多除可影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥（如危象）患者中，其功能呈相對(duì)減退，甚或不全。垂體分泌A(yíng)CTH增多，血漿皮質(zhì)醇的濃度正常，但其清除率加速，說(shuō)明其運(yùn)轉(zhuǎn)和利用增快。

檢查

1.血總甲狀腺素（總T4）測(cè)定

在估計(jì)患者甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）正常情況下，T4的增高（超過(guò)12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應(yīng)測(cè)定I125-T3結(jié)合比值（正常時(shí)為0.99±0.1，甲亢時(shí)為0.74±0.12）并乘以T4數(shù)值，以糾正TBG的異常，計(jì)算出游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），本病患者結(jié)果增高。如正常，應(yīng)爭(zhēng)取作進(jìn)一步檢查。

2.血總T3

正常值100～150mg/dl，本病時(shí)增高，幅度常大于總T4。

3.反T3（rT3）的測(cè)定

血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時(shí)明顯增高。

4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT4和FT3的測(cè)定結(jié)果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結(jié)果更正確地反映T4功能狀態(tài)。正常值：FT4為10.3～25.7pmol/L，F(xiàn)T3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結(jié)果明顯高于正常高限。

5.甲狀腺攝131碘率

如攝碘率增高，3小時(shí)大于25%，或24小時(shí)大于45%（近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。

6.T3抑制試驗(yàn)

正常及單純甲狀腺腫時(shí)第二次攝131I率明顯下降，達(dá)50%以上。本病及浸潤(rùn)性突眼患者中，促甲狀腺激素（TSH）對(duì)甲狀腺的刺激已為促甲狀腺素受體抗體（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時(shí)一次，一周后第二次攝131碘率不被抑制或小于50%。此法對(duì)老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。

7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)

有興奮反應(yīng)患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測(cè)量分析結(jié)果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。

8.TSAb或TSI

本病患者陽(yáng)性率80%～90%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪(fǎng)療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。

9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）

在本病中TGA和MCA均可陽(yáng)性，但其滴度遠(yuǎn)不如橋本甲狀腺炎高。

診斷

典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者，或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)少而不典型，診斷常須借助實(shí)驗(yàn)室檢查。

治療

控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術(shù)治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法方便、安全，應(yīng)用廣。碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備。β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)用于治療本病。

1.抗甲狀腺藥物治療

本組藥物有多種，以硫脲類(lèi)為主。

2.放射性131碘治療

131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的。

3.手術(shù)治療

手術(shù)治療適用下列情況：Ⅲ°以上的甲狀腺腫大；抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大Ⅱ°以上；甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等；可疑合并甲狀腺癌。

4.介入栓塞療法

甲狀腺上動(dòng)脈供應(yīng)70%以上的甲狀腺血流，栓塞治療時(shí)向甲狀腺上動(dòng)脈注入暫時(shí)性栓塞劑（吸收性明膠海綿），或永久性栓塞劑（PVA或聚乙烯醇）。甲狀腺較大時(shí)，還應(yīng)同時(shí)栓塞甲狀腺下動(dòng)脈。栓塞后，患者的甲亢癥狀明顯緩解、血清T3、T4恢復(fù)正常甲狀腺逐漸縮小。栓塞后，巨大甲狀腺的體積縮小也有利于手術(shù)切除。